О КАТАСТРОФЕ САМОЛЕТА ТУ-154Б-1 № 85254 ТУРКМЕНСКОГО
    УПРАВЛЕНИЯ ГА В АЭРОПОРТУ КРАСНОВОДСК
   
   
   
    18.01.88 ночью, в простых метеоусловиях, при посадке в аэропорту Красноводск потерпел катастрофу самолет Ту-154Б-1 Туркменского управления ГА.
    Экипаж ЛО № 369 в составе командира корабля Чураева В.С., второго пилота Егорова В.Д., штурмана Радулова М.С., бортинженера Хрипунова В.А. и бригады бортпроводников из пяти человек выполнял рейс по маршруту Домодедово - Красноводск - Ашхабад. На борту находились 137 пассажиров и почта.
    Катастрофа произошла в результате:
    - приземления самолета с большой вертикальной скоростью снижения и его разрушения от нерасчетных нагрузок вследствие ошибок в пилотировании, допущенных вторым пилотом после пролета высоты принятия решения, его недостаточной готовности к выполнению посадки в данных условиях (крутая глиссада снижения в сочетании с особенностями светосигнального оборудования и встречного уклона ВПП);
    - несвоевременного исправления ошибок командиром воздушного судна по причине неудовлетворительного взаимодействия в экипаже.
    Расследованием установлено, что решение о выполнении посадки вторым пилотом командир корабля Чураев В.С. принял в связи с просьбой Егорова В.Д. Заданием на полет, тренировка второго пилота в производстве посадки не предусматривалась.
    До высоты принятия решения полет проходил практически без отклонений от установленных параметров.
    На высоте принятия решения равной 80 м вертикальная скорость самолета составила 4-5 м/сек, превышение над глиссадой - 6-8 метров, боковое отклонение - около 20 метров.
    При дальнейшем снижении уход самолета от глиссады вверх увеличился и достиг своего максимального значения, около 10 м, на удалении 750 метров от торца ВПП.
    На высоте 50 метров самолет был переведен в более крутое снижение. На высоте 35 метров вертикальная скорость снижения увеличилась до 6,5 м/сек. Когда траектория самолета практически пересекала глиссаду, вновь последовала отдача колонки штурвала на пикирование, что привело к увеличению вертикальной скорости (за 1,5 сек до касания торца ВПП она возросла до 8-10 м/сек), угол тангажа увеличился до 6,5°. На высотах полета 50-35 метров при жестком лимите времени произошла потеря вторым пилотом "образа полета" из-за отвлечения от контроля за вертикальной скоростью снижения и углом тангажа при исправлении бокового уклонения.
    Командир воздушного судна Чураев В.С. несвоевременно определил сложившуюся особую ситуацию и только на высоте 20-25 метров (за 2,5 секунды до приземления) взял управление и отклонил колонку штурвала полностью на кабрирование.
    В результате грубого приземления на три точки с перегрузкой 4,8 ед. произошло разрушение конструкции самолета, что повлекло гибель 11 пассажиров. Остальные пассажиры и члены экипажа получили травмы различной степени тяжести.
    В ходе расследования была проверена организация летной работы в ЛО № 369. Вскрыты серьезные недостатки, оказывающие отрицательное влияние на уровень безопасности полетов.
    Анализ материалов объективного контроля в целях определения качества техники пилотирования экипажей проводится неудовлетворительно.
    Составляемые в летном отряде анализы не раскрывают недостатков в организации летной работы и профессиональной подготовке летного состава. Профилактические мероприятия носят общий характер. Методические разборы проводятся на низком уровне.
    Были вскрыты серьезные нарушения со стороны инструкторского и командно-летного состава в части летно-методической и профессиональной подготовки к полетам второго пилота Егорова В.Д.
    Комиссия также отметила значительные упущения в существующей программе подготовки летного состава на самолете Ту-154.
    В целях повышения безопасности полетов
    ПРИКАЗЫВАЮ:
    1. Начальникам управлений, предприятий, организаций, учреждений и командиру Отдельного авиаотряда № 235 ГА:
    1.1. обстоятельства и причины катастрофы изучить со всеми авиаработниками, обеспечивающими и выполняющими полеты, на специальных разборах;
    1.2. принять неотложные меры по пресечению всех случаев нарушений требований нормативных документов МГА, особое внимание обратить на правильность совместных действий членов экипажа, имеющих определенные права, обязанности и ответственность при пилотировании на всех этапах полета и принятии своевременных решений по уходу на второй круг;
    1.3. со всем командно-летным и летным составом, выполняющим полеты на воздушных судах 1-3 классов, до 01.06.88 провести с привлечением преподавателей УТЦ занятия по аэродинамическим особенностям выполнения захода и посадки с детальным их обоснованием, характерным для каждого типа воздушного судна, и факторам, влияющим на исход посадки;
    1.4. до внесения изменений в ППЛС, вторых пилотов после переучивания на новый тип ВС или после окончания училища допускать к выполнению полетов после тренировки в аэродромных условиях с пилотом-инструктором или лицом командно-летного состава;
    1.5. перед выполнением полетов на аэродромы совместного базирования и ведомственные, имеющие отличия от требований МГА в светотехническом оборудовании и угол наклона глиссады более 3°, проводить предварительную подготовку экипажа под руководством командно-летного состава с изучением особенностей аэродрома и схемы захода на посадку, а также провозку при первичном выполнении полета.
    2. Начальникам ГлавУЛС МГА, ГосНИИ ГА, НЭЦ АУВД:
    2.1. совместно с ГлавНТУ, ГУЭСАНТ, ГУЭРАТ, ЦУВД, УНС МГА и ЦУЭРТОС обеспечить разработку, согласование с Минавиапромом СССР и Минобороны СССР и до 27.04.88 представить на утверждение план реализации рекомендаций по расследованию катастрофы;
    2.2. по согласованию с ОКБ Минавиапрома СССР до 15.09.88 обеспечить подготовку и направление в авиапредприятия методических рекомендаций летному составу по действиям при уходе на второй круг с высоты меньшей чем рекомендованная Руководством по летной эксплуатации на воздушных судах 1-4 классов и вертолетах;
    2.3. совместно с Минавиапромом СССР:
    - организовать проведение исследований и до 01.07.88 подготовить методические рекомендации экипажу по выполнению захода на посадку по нестандартной (крутой) глиссаде;
    - до 01.07.88 на основе исследований подготовить дополнения в Руководства по летной эксплуатации воздушных судов 1-3 классов по методике выполнения захода на посадку по нестандартной (крутой) глиссаде, изложив ее отдельным разделом.
    3. За серьезные недостатки в организации летной работы, отсутствие должного контроля за подготовкой и допуском летного состава к полетам заместителю начальника Туркменского управления ГА по организации летной работы т. Смирнову В.П. объявить строгий выговор.
    4. За неудовлетворительную организацию летной работы, слабую требовательность и беспринципную оценку дел в летном подразделении начальнику летного отдела Туркменского управления ГА т. Журавлеву Ю.В. объявить выговор.
    5. Согласиться с мерами, принятыми начальником Туркменского управления ГА к остальным виновным в катастрофе самолета. Командир самолета Чураев В.С. и второй пилот Егоров В.Д. освобождены от летной работы с изъятием свидетельств пилотов ГА. За серьезные недостатки в организации летно-методической работы, слабое руководство отделом освобожден от занимаемой должности начальник летно-штурманского отдела Копылов В.И. Заместителю командира ЛО № 369 по организации летной работы Каприелову Г.Г. объявлен строгий выговор. Главному инженеру Туркменского управления ГА Заморе В.И. и командиру АЭ Мамаеву В.А. - выговор.
    6. Строго указать начальнику Туркменского управления ГА т. Волкову В.В. на неудовлетворительное состояние безопасности полетов в управлении, отсутствие должного контроля за профессиональной подготовкой летного состава.
    7. Самолет Ту-154Б-1 списать в установленном порядке.
    8. Контроль за выполнением приказа возложить на начальника Главной инспекции МГА.
   
   
   
   
    __________ А.Н. Волков
   
   
   
   
    ОБСТОЯТЕЛЬСТВА И ПРИЧИНЫ КАТАСТРОФЫ
    С САМОЛЕТОМ Ту-154Б-1 № 85254
   
   
    18.01.88 экипаж 369 летного отряда Туркменского управления ГА под управлением командира воздушного судна Чураева В.С. выполнял рейс 699 по маршруту Домодедово - Красноводск - Ашхабад.
    Загрузка самолета почтой и багажом в а/п Домодедово проводилась без диспетчера по загрузке при участии бортпроводника с отклонением от центровочного графика. При посадке пассажиров в Домодедово в самолет, второй пилот не дал команды бортпроводникам и не проконтролировал размещение пассажиров с 3 ряда согласно центровочному графику. На 1-2 ряды было посажено 11 пассажиров, что привело к смещению центровки вперед на 3,2 процента. В результате экипажем было неправильно определено положение стабилизатора на взлете на угол минус 1,5° (фактическая центровка на взлете составила 25%, расчетная - 28,2%), что осложнило взлет. Отрыв самолета от ВПП был произведен при повышенном расходе РВ и скорости, превышающей расчетную на 15 км/час. Взлет выполнялся вторым пилотом.
    Набор высоты и полет на эшелоне проходил без отклонений.
    По команде командира экипаж прослушал предпосадочную информацию, были распределены обязанности между пилотами: "Пилотирует справа, связь ведет слева".
    Решение о выполнении посадки вторым пилотом Чураев В.С. принял в связи с просьбой Егорова В.Д. Заданием на полет тренировка второго пилота в производстве посадки не предусматривалась.
    Просьба второго пилота о производстве посадки в Красноводска подтверждается записью на МАРС БМ по каналу открытого микрофона: второй пилот "Дай, попробую сяду" и ответ командира "Попробуй... Только уйди у меня на второй круг, я тебе попробую потом. Понял?" Этой фразой Чураев В.С. лишал возможности использовать право по уходу на второй согласно п.7.6.15 НПП ГА-85 с целью устранения допущенных ошибок.
    Разрешив второму пилоту производство посадки, командир не напомнил ему об особенностях глиссады и светосигнальной системы, установленной в аэропорту Красноводск, а также о порядке торможения, как того требует п.3.4. Инструкции от 12.11.86 № 64/и.
    По команде второго пилота экипаж приступил к снижению. На высоте 4000-3500 м был допущен выход на ограничение по приборной скорости 600 км/час в диапазоне времени 4.06.30-4.07.50. На данное нарушение командир сделал замечание: "Не разгоняй скорость". Заход на посадку осуществлялся с прямой.
    На удалении 5 км от торца ВПП самолет находился на курсе и глиссаде, скорость полета составляла 275 км/час, вертикальная - 3,5 м/сек.
    В это время последовал запрос диспетчера о готовности экипажа к посадке. На удалении 4,5 км последовал доклад экипажа о готовности к посадке, однако, карта контрольных проверок еще не была выполнена. Посадка была разрешена на удалении 4200 м самолета от торца ВПП.
    На участке от момента входа в глиссаду до пролета ДПРМ экипажем было нарушено три пункта РЛЭ самолета ТУ-154Б и Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-154:
    - не было команды на выпуск фар;
    - штурман Радулов М.С. не доложил при входе в глиссаду о положении руля высоты;
    - контрольная карта выполнялась после доклада о готовности экипажа к посадке.
    Выполнение операций по контрольной карте не на установленном рубеже отвлекало внимание членов экипажа, в том числе и второго пилота от выдерживания расчетных параметров полета по курсу и глиссаде.
    Пролет ДПРМ был осуществлен на скорости 275 км/час и высоте 285 м над уровнем ВПП, что выше глиссады на 20 м.
    С удаления 4,2 км начался постепенный уход самолета с курса вправо. За 300-400 м до пролета БПРМ зарегистрировано срабатывание разовой команды "Предел курса" в течение 10 сек., максимальное боковое удаление при этом составило 25-30 м, что согласуется с информацией диспетчера - "правее 20".
    Перед пролетом БПРМ на высоте 80 м на записи МАРС-БМ прослушивается сообщение командира - "Я взял" и через 2 сек. в процессе пролета БПРМ ответ второго пилота "есть" (ответ второго пилота в связи с плохим качеством записи на МАРС-БМ следует считать вероятным). Эти фразы подтверждаются отклонением рулей самолета на устранение бокового уклонения и объяснением КВС о кратковременном оказании помощи второму пилоту в пилотировании. Пролет БПРМ осуществлен на высоте 80 м (по схеме 75 м). Через 3 сек. после пролета БПРМ, когда самолет находился выше глиссады примерно 7 м зарегистрирована кратковременная разовая команда "Предел глиссады".
    Оба сигнала: "Предел курса" и "Предел глиссады" были "сняты" на высоте 60 м прохождением команды с радиовысотомера "Н решения".
    На высоте принятия решения равной 80 м в момент команды командира "Садимся" вертикальная скорость самолета составляла 4-5 м/сек., превышение над глиссадой 6-8 м, боковое уклонение около 20 метров.
    При дальнейшем снижении уход самолета от глиссады вверх увеличился и достиг своего максимального значения - приблизительно 10 метров на удалении 750 м от торца ВПП.
    В этот момент по каналу открытого микрофона МАРС-БМ прослушивается фраза командира, обращенная ко второму пилоту "Полоса где?" и "глиссада где?", после чего пилотирование по продольному каналу принимает иной характер. Начинается увеличение вертикальной скорости полета до 5-5,5 м/сек. (высота 50 м). До этой высоты параметры полета самолета по глиссаде и курсу не выходили за пределы допусков Руководства по летной эксплуатации самолета Ту-154Б.
    (В ночных условиях на аэродроме Красноводск после пролета БПРМ, при переходе от пилотирования по приборам на визуальный полет создается впечатление, что глиссада находится ниже траектории полета. Чем ближе воздушное судно подходит к ВПП, тем ощущение нахождения воздушного судна выше глиссады усиливается).
    Данное обстоятельство могло оказать отрицательное влияние на нервно-эмоциональное состояние второго пилота.
    На высоте 50 метров самолет был переведен в более крутое снижение. На высоте 35 метров, при вертикальной скорости снижения равной 5-6,5 м/сек., когда траектория воздушного судна практически пересекает глиссаду, следует вновь энергичная отдача колонки на пикирование, что приводит к значительному увеличению вертикальной скорости снижения (за 1,5 сек. до касания торца ВПП вертикальная скорость возросла до 8-10 м/сек.) и увеличению угла тангажа до -6,5°.
    Очевидно, на высоте полета 50-35 м при жестком лимите времени, произошла потеря вторым пилотом "образа полета", вследствие отвлечения от контроля за вертикальной скоростью снижения и углом тангажа, при исправлении бокового уклонения.
    Командир корабля Чураев В.С. несвоевременно определил особую ситуацию на борту воздушного судна (опасное пилотирование самолета вторым пилотом Егоровым В.Д. на малых высотах, связанное с интенсивной отдачей колонки штурвала на пикирование) и лишь по изменению угла тангажа, темпу начитки штурманом высоты полета и быстрому приближению земли, за 2,5 секунды до приземления на высоте 20-25 м взял управление на себя и отклонил штурвал полностью на кабрирование.
    К этому моменту параметры были:
    - вертикальная перегрузка 0,95;
    - вертикальная скорость снижения 8-10 м/сек.;
    - скорость полета - 275 км/час;
    - самолет находился ниже глиссады;
    - центровка 21% (не выходила за пределы).
    Через 0,5 сек. после взятия командиром штурвала на себя руль высоты был отклонен на полный ход равный -29°, перегрузка возросла с 0,95 до 1,34, недостаток высоты не позволил уменьшить вертикальную скорость снижения до допустимых значений к моменту приземления.
    Самолет приземлился на торец ВПП с вертикальной скоростью 5-7 м/сек. Приземление произошло практически на три точки с перегрузкой 4,4 единицы, зарегистрированной по МСРП-64. В результате обработки вертикальной перегрузки, получено максимальное значение равное 4,8 ед., что выше разрушающей для самолета Ту-154.
    Для выяснения причин резких, несоразмерных движений при пилотировании был выполнен анализ заходов на посадку в аэропортах Донецк и Красноводск 15.01.88, в которых посадка выполнялась вторым пилотом Егоровым В.Д. Обе записи имеют идентичную с посадкой 18.01.88 манеру действий рулем высоты. Особенностью захода на посадку 18.01.88 является более поздняя по высоте, чем в предыдущих полетах отдача штурвала от "себя" на пикировании с целью увеличения вертикальной скорости снижения и большее по величине отклонение штурвала от балансировочного положения.
    Для всех полетов, где пилотировал второй пилот Егоров В.Д., характерны частые перекладки колонки штурвала и несбалансированность самолета в продольном канале. Таким образом, увеличение вертикальной скорости за счет отдачи штурвала от себя (увод самолета под глиссаду) является манерой пилотирования второго пилота Егорова В.Д.
    Разрешив Егорову В.Д. производить посадку в аэропорту Красноводск, командир корабля Чураев В.С., зная манеру пилотирования второго пилота, обязан был быть готовым своевременно взять управление, когда ситуация требовала быстрого исправления и была обратима.
   
    НАРУШЕНИЯ, ДОПУЩЕННЫЕ ЧЛЕНАМИ
    ЭКИПАЖА, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ПОЛЕТА
   
    Командир корабля Чураев В.С.:
    - разрешил выполнение взлета в аэропорту Домодедово и посадки в аэропорту Красноводск второму пилоту Егорову В.Д., что не было предусмотрено заданием на данный полет (п.7.3.6. НПП ГА-85, п.2.4.4. Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-154 от 12.11.86 № 64/и;
    - в процессе предпосадочной подготовки не напомнил экипажу об особенностях наклона глиссады и светотехнического оборудования аэродрома Красноводск (п.3.4 Инструкции от 12.11.86 № 64/и);
    - на эшелоне перехода после установки высотомеров на давление аэродрома не дал команду о сверке их показаний (п. 7.6.9 НПП ГА-85);
    - несвоевременно проверил готовность экипажа к посадке (Инструкция от 12.11.86 № 64/и);
    - не осуществил должного контроля за пилотированием самолета вторым пилотом Егоровым В.Д. на предпосадочной прямой после ВПР, не исправил своевременно допущенные им грубые отклонения параметров полета от рекомендованных (п.4.3.12.9, 4.3.12.11(6), 4.2.12(1) руководства по летной эксплуатации самолета Ту-154Б);
    Второй пилот Егоров В.Д. в данном полете не имел задания на выполнение посадки и заранее не провел необходимой предпосадочной подготовки для захода на посадку на аэродроме, имеющем особенности в светотехническом оборудовании, крутой глиссадой и уклоном ВПП, что в сочетании с недостаточными профессиональными навыками и отрицательным психологическим состоянием дает основание полагать о его неготовности к выполнению посадки:
    - пилотируя самолет на предпосадочной прямой при исправлении отклонений от рекомендованных параметров полета допускал несоразмерные движения штурвалом, особенно по тангажу на пикирование и не выдерживал рекомендованную Руководством по летной эксплуатации самолета Ту-154Б вертикальную скорость снижения п.4.3.12.9(7), п.3.4 Инструкции от 12.11.86 № 64/и;
    - предпринял увод самолета под глиссаду, что привело к развитию недопустимой вертикальной скорости снижения и созданию аварийной ситуации (п.4.3.12.9(10) РЛЭ).
    Невыполнение Чураевым В.С. требований Воздушного кодекса СССР (ст. 24), п.п. 2.4.2, 2.4.4., 7.1.1 НПП ГА-85, п.п. 4.3.12.9, 4.2.12(1), 4.3.12.11(6) Руководства по летной эксплуатации самолета Ту-154Б и Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа от 12.11.86 № 64/и повлияло на развитие аварийной ситуации и переходу ее в катастрофическую.
    Невыполнение вторым пилотом Егоровым В.Д. требований п.п. 2.4.8., 2.4.6, 7.1.1 НПП ГА-85, п.п. 4.2.12(1), 4.3.12.9 и 4.3.12(6) Руководства по летной эксплуатации самолета Ту-154Б и Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа от 12.11.86 № 64/и оказало влияние на развитие аварийной ситуации.
    В ходе расследования комиссией Госавианадзора СССР были вскрыты серьезные недостатки в организации летной работы в 369 летном отряде Ашхабадского авиапредприятия.
    При выполнении тренировки на тренажере КТС-154 при УТЦ Алма-Атинского ОАО 28.08.87 экипаж Чураева допустил ошибки, граничащие с условным летным происшествием, что не разбиралось в летном отряде.
    Составляемые в летном отряде анализы не раскрывают в полной мере недостатки в организации летной работы и уровень профессиональной подготовки летного состава.
    Не совершенствуется методический уровень разборов полетов. Результаты анализов материалов объективного контроля и проверок экипажей в полетах командно-летным составом в материалах разборов практически отсутствуют, качество методических занятий, предусмотренных разборами полетов, низкое.
    Методическая часть разборов зачастую подменяется изучением приказов, анализов и других документов.
    Изучение летным составом вопросов практической аэродинамики при II УТЦ г. Ашхабада ведется на низком методическом уровне.
    Были вскрыты серьезные нарушения со стороны инструкторского и командно-летного состава Ашхабадского авиапредприятия по летно-методической и профессиональной подготовке к полетам второго пилота Егорова В.Д.
    Командно-летный состав, а также ЛШО Туркменского управления ГА недостаточно изучив его летные качества определил Егорова В.Д. кандидатом для переучивания на самолет Ту-154, исходя только из наличия высшего образования и возникшего в летном отряде № 369 дефицита летного состава на самолетах Ту-154.
    В дальнейшем Егоров В.Д. несмотря на наличие в технике пилотирования типичной для него ошибки, увод самолета под глиссаду, (вскрыто по материалам и СОК при расследовании причин АП) получал высокие оценки. Все упражнения наземной подготовки оформлены одним пилотом-инструктором без участия старших специалистов отряда.
    У второго пилота Егорова В.Д. даже в простых условиях наблюдались постоянные отклонения в технике пилотирования, такие как резкие необоснованные действия рулями, особенно по тангажу, "подныривание" под глиссаду и др. Причины постоянных ошибок анализу не подвергались.
    Егоров В.Д. 13.05.86 был проверен на первый класс, проверяющий старший пилот-инспектор ЛШО Перепелица В.И., имея задание только для проверки на класс, попутно сделал заключение и о допуске к прохождению ввода в строй в качестве кандидата на должность командира воздушного судна Ту-154.
    На основании указанного заключения и рапорта командира АЭ, командир летного отряда приказом от 25.07.86 № 29 допускает Егорова В.Д. к вводу в строй, однако, контрольные полеты Егорова В.Д. с инструктором и командиром летного отряда показали слабую его подготовку, несоразмерные действия рулями, особенно колонкой штурвала, разбалтывание самолета на глиссаде.
    После очередных контрольных полетов 13-15.01.88 командир летного отряда Щербаков А.С. принимает окончательное решение о нецелесообразности ввода в строй Егорова В.Д. командиром корабля Ту-154.
    В задании на полет 18.01.88 учебно-тренировочное задание второму пилоту не было выдано, однако, по его настоятельной просьбе командир корабля Чураев В.С. разрешил ему выполнять посадку в Красноводске.
    Указанные недостатки и упущения в организации методической и профессиональной подготовке летного состава оказали отрицательное влияние на уровень безопасности полетов в 369 летном отряде и на исход полета 18.01.88 в аэропорту Красноводск.