Выполнение следующего полета по маршруту Киев (Жуляны) (Украина) - Градец-Кралове (Чешская Республика) планировался на 10.12.2007. Подготовка к полету происходила на аэродроме Градец-Кралове, являющийся муниципальной собственностью этого города. Официальный метеорологический орган на данном аэродроме отсутствует. Экипаж ВС состоял из 1-го командира, что допускается законодательством Чешской Республики при перевозке пассажиров для частных полетов. Принятие решения КВС основывалось на метеоданных представленных в разделе «Метеоинформация» данного отчета. Расчет полета выполнялся по программе FliteStar 9.3.0.0. Расчетная длительность полета составляла 2 часа 32 минуты. Запаса топлива на ВС в количестве 2044 lbs было достаточно для выполнения полета по маршруту, ухода на запасной аэродром и нахождения в течении 30 минут в зоне ожидания аэродрома Киев (Борисполь). При этом в случае посадки на запасном аэродроме должно было остаться топлива на 1 час 37 минут полета. Из-за опоздания пассажиров произошла задержка вылета до 12.30, о чем органы ОВД получили соответствующее сообщение.
Вылет был произведен в 12.39 UTC В 14.28.26 (UTC) экипаж вышел на связь с диспетчером УВД Киевского РДЦ «Киев Радар» (сектор «LIV») на частоте 132,45 и доложил о выдерживании эшелона полета FL230. В 14.28.33 диспетчер сообщил экипажу о его радиолокационной идентификации и выдал диспетчерское разрешение на полет по стандартному маршруту прибытия по приборам (STAR) SL 2E, выдав указание запросить у диспетчера разрешение на снижение. В 14.28.53 экипаж повторил диспетчерское разрешение на полет по STAR и продолжил полет на SL. В 14.37.38 экипаж доложил о готовности к снижению. В 14.37.43 диспетчер УВД дал указание экипажу снижаться до эшелона полета FL 130. В 14.37.48 экипаж подтвердил указание диспетчера и приступил к снижению до FL 130, находясь в 100 км от NDB Соловеевка, приступил к снижению.
В 14.41.10 диспетчер вызвал экипаж и, получив от экипажа доклад о готовности к приему информации, передал фактическую погоду аэродрома Киев (Жуляны) и давление QNH. В 14.45.03 ВС пересекает уровень полета FL143. Диспетчер УВД, наблюдая приближение ВС к заданному эшелону полета FL130, с целью обеспечения бесступенчатого снижения дал указание экипажу на продолжение снижения до абсолютной высоты 9000 футов, сообщив экипажу эшелон перехода FL110 и значение фактического QNH 1013 гПа (QNH 1013 гПа -давление в ТМА Киевского РПИ). В 14.45.13 экипаж подтвердил заданный уровень полета и неверно подтвердил значение фактического давления QNH 1012 гПа. В 14.45.23 диспетчер УВД дал указание экипажу повторить значение фактического давления QNH 1013 гПа. В 14.45.28 экипаж повторил значение фактического давления QNH 1013 гПа. В 14.48.17 диспетчер УВД выдал указание экипажу ВС на переход на связь с Киевским РДЦ «Киев Радар» (сектор «ТС1»), указав частоту его работы 127,725. В этот момент ВС находилось за 15 км до пролета NDB Соловеевка (точки передачи контроля между секторами Киевского РДЦ «LIV» и ТС1), экипаж ВС пересекал FL110, находясь в снижении до высоты 9000 футов. В 14.48.23 экипаж подтвердил частоту работы Киевского РДЦ «Киев Радар» (сектор «ТС1») 127,725. В 14.48.35 экипаж вышел на связь с диспетчером УВД Киевского РДЦ «Киев Радар» (сектор «ТС1») на частоте 127,725 и доложил о прохождении уровня 105. В 14.48.42 диспетчер УВД проинформировал экипаж о его радиолокационной идентификации, используемой ВПП 08, значении фактического давления QNH 1013 гПа и дал указание на снижение до абсолютной высоты 4000 футов. В 14.48.59 экипаж подтвердил значение фактического давления QNH 1013 гПа, но не подтвердил заданный уровень 4000 футов. В 14.49.02 диспетчер УВД повторил указание на снижение до абсолютной высоты 4000 футов. В 14.49.07 экипаж подтвердил заданную абсолютную высоту 4000 футов и повторил значение фактического давления QNH 1013 гПа. В 14.49.26 диспетчер УВД спросил у экипажа имеет ли он информацию о погоде на аэродроме Киев (Жуляны). В 14.49.32 экипаж попросил передать информацию о погоде на аэродроме Киев (Жуляны). В 14.49.38 диспетчер УВД спросил экипаж, готов ли он принять информацию о последней (фактической) погоде на аэродроме Киев (Жуляны). В 14.49.45 экипаж подтвердил готовность к приему информации. В 14.49.48 диспетчер УВД передал информацию о фактической погоде и давлении QNH на аэродроме Киев (Жуляны). «wind one three zero digress, three meters per second, visibility niner hundred meters, cloud base three zero meters, QNH one zero one two, temperature plus five, breaking action good» (Ветер 130 градусов 3 м/с, видимость 900 метров, нижний край облачности 30 метров, QNH ? 1012, температура плюс 5, торможение хорошее). В 14.50.07 экипаж подтвердил прием информации.
После пролета NDB Соловеевка экипаж ВС с опозданием начал разворот влево на МПУ 59° с целью следования на г.т., принадлежащую STAR, с географическими координатами N50°23’27” E030°14’16”, которая на снимках, сделанных с индикатора воздушной обстановки обозначена как FAF08 и которая расположена на удалении 14,3 км в створе ВПП 08. Так как разворот над NDB Соловеевка был начат экипажем без учета линейного упреждения разворота, то ВС отклонилось вправо от ЛЗП. В 14.54.56 экипаж ВC был переведен на связь с диспетчером Киевского РДЦ сектора ТС 5, в этот момент времени ВС находилось на удалении 17,6 км от г.т., принадлежащей STAR, следовало по ЛЗП с путевой скоростью 430 км/ч на высоте 4000 футов (1200 м) по давлению QNH или на высоте 1030 м по давлению QFE. В 14.55.08 экипаж ВС вышел на связь с диспетчером Киевского РДЦ сектора ТС 5 на частоте 123,0 МГц. В этот момент времени ВС находилось практически на ЛЗП в горизонтальном полете на высоте 4000 футов и следовало с МПУ 61° со скоростью 440 км/ч и имело тенденцию уклонения вправо, т.к. МПУ следования был на 20 больше заданного. В 14.55.15 диспетчер УВД проинформировал экипаж о радиолокационной идентификации, разрешил заход на посадку по ИЛС на полосу 08, дал указание на снижение до абсолютной высоты 2000 футов (2000 футов - высота входа в глиссаду) к входу на сегмент конечного захода на посадку, а также сообщил экипажу о местоположении относительно точки приземления, которое составляло 30 км. В 14.55.32 экипаж подтвердил заданный уровень снижения 2000 футов. В 14.56.17 диспетчер УВД спросил экипаж, имеет ли он информацию о фактической погоде на аэродроме Киев (Жуляны).
В 14:56:18 экипаж ВС приступил к снижению. По данным СОК, в этот момент времени радиальное удаление до порога ВПП составляло 23 км. В 14.56.24 экипаж ВС подтвердил наличие информации о фактической погоде. В 14.56.27 диспетчер УВД сообщил экипажу фактическую погоду на аэродроме Киев (Жуляны). «vertical visibility three zero meters, RVR niner zero zero meters вертикальная видимость 30 метров, RVR (дальность видимости на полосе) 900 метров» В этот момент времени ВС находилось на абсолютной высоте 3800 футов, МПУ составлял 61 градус, а путевая скорость составляла 400 км/ч. В 14.56.36 экипаж подтвердил прием информации. При этом ВС подходило к створу ВПП с МПУ 58-60 градусов. В 14.57.47 диспетчер УВД сообщил экипажу о местоположении относительно точки приземления 15 км. В этот момент времени ВС, находясь до этого выше продолженной глиссады снижения, пересекает высоту 3000 футов по данным СОК АС УВД (высоту 2900 футов - по данным СОК посадочного радиолокатора ПРЛ), следует с МПУ 61°, путевой скоростью 400 км/ч, приближаясь к створу ВПП. В период времени с 14:56:18 до 14:57:47 ВС снижалось со средней вертикальной скоростью 3,4 м/сек, что привело в итоге к нахождению ВС выше продолженной глиссады, к невыполнению требований STAR и к необходимости в последующем увеличения вертикальной скорости снижения. Экипаж ВС не контролировал приближение самолета к створу ВПП, т.е. не осуществил вывод ВС на BRG 810 по ДПРМ, как того требует STAR, в результате чего допустил уклонение на 200 м влево от оси ВПП. Одновременно экипаж ВС увеличил вертикальную скорость снижения с целью занятия заданной высоты 2000 футов ? высоты входа в глиссаду. В 14.57.50 ВС пересекает продолжение осевой линии ВПП и под углом примерно 25 градусов начинает уклоняться влево. В 14.58.05 диспетчер УВД дал указание экипажу доложить о захвате курсового радиомаяка. В этот момент времени ВС имело максимальное отклонение влево от продолжения осевой линии ВПП 200-230 метров. Экипаж ВС выполняет правый разворот. По расчетам, выполненным на основании полученной радиолокационной информации, правый крен мог составлять 25 градусов, а угловая скорость -2,3 градусов в секунду.
В 14.58.08 ВС находилось на удалении 11 км от точки приземления, левее продолжения осевой линии ВПП 180 метров и на абсолютной высоте 2230 футов (510 метров относительно уровня ВПП), что свидетельствует о нахождении ВС на 82 метра ниже продолжения глиссады. По расчетам, выполненным на основании полученной радиолокационной информации, в период времени с 14.57.47 до 14.58.08 вертикальная скорость снижения ВС достигала максимальных значений 11 м/с. В 14.58.09 экипаж повторил указание диспетчера доложить захват курсового радиомаяка. В 14.58.12 диспетчер УВД выдал указание экипажу ВС о переходе на связь с АДВ Киев (Жуляны) «Жуляны Прибытие», указав частоту его работы 122,5. При этом ВС находилось на удалении 10,8 км от порога ВПП и левее 120 м от продолжения ее осевой линии, 80 м ниже продолжения глиссады. В 14.58.16 экипаж подтвердил частоту работы АДВ Киев (Жуляны) «Жуляны Прибытие». При этом ВС находилось на удалении 10 км от порога ВПП и ниже продолжения глиссады 80 метров и пересекало продолжение осевой линии ВПП с МПУ 120 градусов, начиная отклоняться вправо. В период с 14:57:47 по 14:58:19 вертикальная скорость снижения ВС составила 7,6 м/сек, что привело в дальнейшем к увеличению поступательной скорости ВС с 400 км/ч до 430 км/ч. В 14:58:25 экипаж ВС, согласно расчетам, выполненным на основании СОК Украэроруха, на удалении 9,6 км до порога ВПП, ниже продолжения глиссады 60 метров и правее продолжения осевой линии ВПП 300 метров вышел на частоте 122,5 МГц на связь с диспетчером «Жуляны ARRIVAL», который имел возможность по ПРЛ контролировать движение ВС в процессе выполнения захода на посадку по ILS. В 14.58.31 диспетчер УВД сообщил экипажу ВС о его местоположении относительно продолжения осевой линии ВПП, подходе к глиссаде, значение фактического QNH на аэродроме Киев (Жуляны), фактической погоде на аэродроме Киев (Жуляны), миграции птиц в районе аэродрома и запросил экипаж ВС о готовности к посадке с его фактического местоположения. В этот момент времени ВС продолжает уклоняться вправо, находясь в левом развороте. В 14.58.38 ВС находится в левом развороте для выхода на продолжение осевой линии ВПП, на траверзе FAP с максимальным отклонением 900 метров в правую сторону от оси ВПП и 35 м ниже глиссады. После чего отмечается набор высоты с вертикальной скоростью 2,8-3 м/с. В 14.58.56 экипаж подтвердил готовность к посадке, при этом ВС находилось 125 м выше глиссады. В период с 14.58.56 до 14.59.07 отмечается максимальная вертикальная скорость снижения ВС 19,5 м/с.
В 14.59.07 диспетчер УВД информировал экипаж ВС о его местоположении относительно точки приземления 5 км, о положении относительно глиссады (на глиссаде) и сообщил о приближении к продолжению осевой линии ВПП. В 14.59.12 на удалении 4,5 от порога ВПП ВС, следуя с МПУ 56 градусов, в третий раз пересекает продолжение осевой линии ВПП, при этом ВС в течении 10 секунд находится практически на глиссаде. В 14.59.14 экипаж подтвердил прием информации, назвав свой сокращенный радиотелефонный позывной. В 14.59.16 диспетчер УВД сообщил экипажу ВС, что тот находится значительно левее продолжения осевой линии ВПП. ВС находилось 260 м левее продолжения осевой линии ВПП и на 25 м выше глиссады, при этом удаление ВС составляло 4 км от порога ВПП. В 14.59.22 ВС находилось на траверзе ДПРМ, с максимальным отклонением влево от продолжения оси ВПП 330 метров, абсолютная высота составляла 1210 футов (200 м относительно уровня ВПП), что на 20 м выше глиссады. 31 В 14.59.26 диспетчер УВД запросил экипаж о готовности к посадке. В 14.59.32 диспетчер УВД выдал указание экипажу ВС об уходе на второй круг, на что ответа от экипажа ВС не было. В 14.59.34 ВС находясь в правом крене и снижаясь с вертикальной скоростью 18 м/с с МПУ125 пересекает в 4 раз продолжение осевой линии ВПП и на приборной скорости 220 узлов (407 км/ч) сталкивается с земной поверхностью на удалении 930 м от ДПРМ или 2590 от порога ВПП и правее продолжения ее осевой линии 48 метров.В результате столкновения ВС с землей, возникновения пожара, ВС полностью разрушено. Разброс фрагментов самолета составил около 180м по оси движения. В 14.59.55 диспетчер УВД дает команду РП на объявление сигнала «Тревога» и информирует о предполагаемом месте катастрофы 2,5 км от порога ВПП. В 15.00.05 РП объявил сигнал «Тревога» соответствующим службам аэродрома Киев (Жуляны) с последующей информацией о пропаже метки от самолета на удалении 2,5 км. с курсом посадки МКпос=81 град.В 15.03 (UTC) подразделения аварийно-спасательной команды выехали за пределы аэропорта к месту авиационного происшествия. Место падения самолета было обнаружено пожарным расчетом сразу после выезда на кольцевую автостраду по пламени и столбу дыма. Пожарные автомобили прибыли к месту падения самолета в 15.10 (UTC). В 15.22 (UTC) пожар был ликвидирован. На месте авиационного происшествия обнаружено 5 погибших. Живых среди пострадавших не осталось. Оказалось полностью разрушено одноэтажное кирпичное здание (сторожка). Жертв на земле нет.
Прогнозируемая и фактическая погода в период подготовке к полету была: TAF UKKK 091040Z 091121 15004MPS 2000 BR OVC003 TEMPO 1121 0400 DZ FG VV001 TX05/12Z TN02/21Z= METAR UKKK 091100Z 14002MPS 2200 BR OVC003 05/05 Q1012 08190060 TEMPO 2000 BR BKN002
ВЫВОДЫ
1.Комиссия пришла к выводу, что данное авиационное событие, согласно Приложения 13 к Конвенции Международной гражданской авиации и Национальных правил расследования, авиационных происшествий и инцидентов классифицируется как катастрофа, а так же: По заключению инженерно-технической подкомиссии ВС и его системы, а также двигатели были в исправном состоянии и работали в штатном режиме.
2 Согласно расчетов выполненных группой расчетов и анализа, анеродно-мембранные приборы, высотомеры и указатели скоростей были в исправном состоянии.
3. Согласно отчета группы метеорологического обеспечения, при выполнении полета ВС ВЕ С90В, условия сдвига ветра и обледенение отсутствовало и не могло повлиять на его аэродинамические характеристики.
4. Согласно выводов группы ОВД, организация обслуживания воздушного движения, структура воздушного пространства, организация радиотехнического обеспечения соответствовали требованиям нормативных документов, действия персонала ОВД, работа наземных радиотехнических средств обеспечения полета воздушного судна не привели к возникновению авиацинного происшествия и никаким либо образом не могли содейстовать его возникновению.
5. Метеоусловия в период посадки по высоте облачности и дальности видимости на ИВПП (30м на - 900м) были ниже минимума аэропорта Киев (Жуляны), опубликованных в сборниках «Джеппесен» (771 фут или 212 футов по QFE на 1200м), по JAA Minimums (761 фут или 200 футов по QFE на 1000м RVR так как на аэродроме установлены огни малой интенсивности). Согласно стандартов и рекомендованной практике ИКАО, такие условия погоды не позволяли экипажу продолжать заход на посадку после прохождения дальности 4 мили или 7,4 км.
6. На основании выполненных расчетов по данным СОК группой расчета и анализа на конечном сегменте захода на посадку экипаж ВС значительно и неоднократно отклонялся по курсу и глиссаде. Максимальные значения отклонений составляли по курсу - до 900 метров, а по глиссаде - до 125 метров.
7. По заключению инженерно-технической подкомиссии выпуск шасси и механизация крыла была выпущена. По данным СОК выпуск производился на скоростях превышающих требования РЛЭ, а заход на посадку выполнялся на скоростях значительно больших чем рекомендовано ДОС 8168 и 4444 для конечного этапа захода на посадку для данной категории ВС.
8. КВС налетал в прошлом году 900 летных часов, что выше нормы годового налета действующего в Чешской республике.
9. Программа Flight Star 9.3.0.0. признана Чешским САА для планирования полетов с перевозкой пассажиров.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Катастрофа - столкновение исправного ВС Beech C90A, D-IBHN с препятствием, а в последующем с земной поверхностью в районе аэропорта Жуляны произошла в сочетании следующих факторов:
- попытка произвести командиром ВС посадку в метеоусловиях ниже опубликованных минимумов;
- в процессе выполнения захода на посадку в сложных метеорологических условиях на повышенных скоростях командир допустил значительные отклонения как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскостях, по курсу и глиссаде;
- допущение преждевременного снижения с большой вертикальной скоростью в районе ДПРМ, что привело в последующем к столкновению ВС с препятствиями и земной поверхностью.
|