|
|
|
Катастрофа Ми-8МТВ-1 а/к Восток близ пос. Катэн |
|
|
|
|
|
|
|
Тип происшествия: катастрофа
Дата: 07 мая 1997 г.
Страна: Россия
Место происшествия: Хабаровский край, 3 км от пос. Катэн, район им Лазо
Тип ВС: Ми-8МТВ-1
Регистрация ВС: RA-25509
Авиакомпания: Восток
|
|
|
|
|
Описание |
Экипаж выполнял работы по трелевке древесины на внешней подвеске в 150 км юго- восточнее Хабаровска.
На борту вертолета находились также двое проверяющих, что является нарушением требований п. 3.8.4 НПП ГА-85. При этом проверяющие не смогли предотвратить нарушения и ошибочные действия, допущенные членами экипажа при выполнении полета.
Экипаж перед запуском двигателей не включил перекачивающие насосы ЭЦН-91Б и речевой информатор РИ-65, чем нарушил требования Руководства по летной эксплуатации (РЛЭ) вертолета Ми-8МТВ-1. Данные агрегаты, наиболее вероятно, не были включены преднамеренно:
перекачивающие насосы - чтобы избежать чрезмерного падения напряжения электрического тока на аккумуляторной шине при автономном запуске, речевой информатор - для исключения раздражающих речевых сообщений в процессе запуска. Такое предположение подтверждается внутрикабинными переговорами при чтении контрольной карты. На запросы второго пилота:
"Речевой информатор?" и "Топливные насосы?", бортмеханик в обоих случаях отвечал соответственно: "Выключен" и "Выключены". В дальнейшем перекачивающие насосы и речевой информатор включены не были.
При выключенных перекачивающих насосах выработка топлива в полете производилась только из расходного бака. Контроль за расходом топлива экипажем не осуществлялся, что не позволило ему своевременно распознать развитие аварийной ситуации.
К тому же экипаж оказался лишенным информации о выработке топлива при достижении аварийного остатка из-за невключения речевого информатора РИ-65 и выхода из строя системы сигнализации об аварийном остатке топлива, вызванного отказом датчика топливомера расходного бака.
На 29 минуте полета из-за полной выработки топлива из расходного бака, при наличии его в подвесных баках, произошло последовательное самовыключение обоих двигателей на высоте 230 м относительно рельефа местности при скорости по прибору 185 км/час.
Действия экипажа после самовыключения двигателей свидетельствуют о том, что он оказался не готовым к экстренному сбросу груза. Установлено, что автоматы защиты сети (АЗС) по основному и дублирующему каналам управления замком внешней подвески находились в выключенном положении. При таком положении АЗС командир вертолета не мог выполнить сброс груза, а в условиях дефицита времени не смог определить причину нераскрытия верхнего замка внешней подвески. Груз был сброшен с нижнего замка бортмехаником по команде КВС лишь через 24 секунды. Задержка со сбросом бревна при неработающих двигателях привела к интенсивному уменьшению скорости и высоты полета и невозможности вынужденной посадки в условиях сложившегося дефицита времени. В момент входа вертолета в кроны деревьев не сброшенная подвесная система попала в зону вращения хвостового винта, что привело к наматыванию троса на втулку и комлевые части лопастей. Неуправляемый вертолет столкнулся носовой частью фюзеляжа и лопастями несущего винта со стволами деревьев и упал на правый борт. Командир авиационной эскадрильи и бортмеханик погибли, остальные члены экипажа получили серьезные травмы.
| |
Сведения о пострадавших
| |
Экипаж |
5 |
2 |
Пассажиры |
0 |
0 |
На земле |
|
0 |
| | |
| |
Подробности происшествия
Категория происшествия |
катастрофа |
Фаза полета |
выполнение авиаработ |
Установленные причины АП |
ошибка экипажа, отказ техники |
Организация, расследовавшая АП |
|
Отчет о расследовании |
|
|
Сведения о воздушном судне
Тип ВС |
Ми-8МТВ-1 |
Регистрационный номер (id) ВС |
RA-25509 |
Государство регистрации ВС |
Россия |
Дата выпуска ВС |
1991 |
Заводской номер ВС |
95657 |
Наработка ВС (часы) |
|
Наработка ВС (циклы) |
|
Силовая установка |
|
|
Сведения о рейсе
Номер рейса |
|
Категория рейса |
Другие авиаработы |
Авиакомпания |
Восток |
Государство регистрации авиакомпании |
Россия |
Пункт вылета |
Аэропорт неизвестен |
Пункт назначения |
Аэропорт неизвестен |
Начальный пункт маршрута |
Аэропорт неизвестен |
Конечный пункт маршрута |
Аэропорт неизвестен |
|
Подробные сведения
Выводы комиссии, расследовавшей АП |
Причиной авиационного происшествия явилось самовыключение двигателей из-за полной выработки топлива из расходного бака, которое обусловлено следующими факторами:
- нарушение членами экипажа требований РЛЭ вертолета Ми-8МТВ и контрольной карты проверок перед запуском, вследствие чего не были включены перекачивающие насосы и речевой информатор;
- отсутствие контроля за расходом и остатком топлива в полете, что не позволило экипажу своевременно определить развитие аварийной ситуации;
- халатность и пассивность проверяющих, которые, в соответствии с требованиями п. 3.8.11 НПП ГА-85, должны нести ответственность за пунктуальное выполнение всеми членами экипажа требований РЛЭ по своей специальности;
- отказ системы сигнализации об аварийном остатке топлива в расходном баке, не позволивший экипажу распознать опасность и принять меры к экстренной посадке.
Нарушение экипажем карты контрольной проверки перед запуском вызвано ее несовершенством, заключающимся в том, что при автономном запуске не учтено несоответствие нагрузки по потребляемому току энергетическим возможностям аккумуляторных батарей, что приводит к падению напряжения на аккумуляторной шине ниже допустимого и побуждает экипажи не включать некоторые потребители.
На последствия авиационного происшествия отрицательно повлияли несогласованные и несвоевременные действия членов экипажа при сбросе внешней подвески. Установлено также, что при трелевке леса экипажи АООТ "Восток" применяли троса типа самозатягивающейся петли с непосредственной подцепкой на замок, находящийся на конце троса внешней подвески, что не предусмотрено РЛЭ вертолетов Ми-8.
Проверка организации летной работы, качества технического обслуживания воздушных судов и состояния безопасности полетов в АООТ "Восток", проведенная комиссией ФАС России в октябре 1997 года, показала, что авиационное происшествие стало возможным в результате неудовлетворительного состояния организации летной работы в авиапредприятии. При изучении материалов объективного контроля в процессе проверки установлено, что летный состав авиапредприятия систематически допускал выработку топлива до аварийного остатка. Данный факт свидетельствует о том, что профилактическая работа в авиапредприятии велась с низким качеством.
Анализ деятельности авиапредприятия в вопросах повышения уровня безопасности полетов и профилактики авиационных происшествий и инцидентов показал, что принимавшиеся руководством меры были недостаточно эффективны. Структурные подразделения, несущие ответственность за организацию летной работы и поддержание должного уровня безопасности полетов, своих функций не выполняли. В конечном итоге, по заключению комиссии ФАС России, это привело к неудовлетворительному состоянию безопасности полетов в авиапредприятии "Восток". До устранения отмеченных недостатков в авиапредприятии были введены жесткие ограничения на полеты.
|
|
Дополнение
Сведения об экипаже |
Не приводятся. Фамилии участников событий в тексте изменены. |
Примечание airdisaster.ru |
|
Источники информации |
|
|
|
|
|
|