|
|
|
Катастрофа Ми-8Т а/к Кречет близ Соболево (Камчатка) |
|
|
|
|
|
|
|
Тип происшествия: катастрофа
Дата: 16 марта 1999 г.
Время: 18:40
Страна: Россия
Место происшествия: Камчатская область, 10 км южнее Соболево
Тип ВС: Ми-8Т
Регистрация ВС: RA-93932
Авиакомпания: Кречет
|
|
|
|
|
Описание |
Экипаж выполнял транспортно связной полет по маршруту: площадка Излучина - площадка Коряки - площадка Соболево (1,5 км от аэродрома Соболево) - река Брюмка - участок переработки газа (УПГ) -площадка Соболево - площадка Излучина (из района авиационных работ №4 в район №1 и обратно) с целью перевозки служебных пассажиров (вахтовых рабочих).
При полете по маршруту площадка Излучина - площадка Соболево и в районе аэродрома Соболево экипаж вертолета наблюдал снежные заряды, о чем докладывал диспетчеру УВД.
В 6 часов 10 минут (время UТС) экипаж вертолета произвел взлет с площадки Соболево для полета на площадку Коряки. На борту находилось 23 пассажира, хотя вертолет был укомплектован лишь 14-ю сидениями, оборудованными привязными ремнями.
В нарушение п.4.3.7 РЛЭ Ми-8 при взлете с площадки Соболево экипаж не установил задатчик опасной высоты.
После взлета экипаж вертолета запросил высоту полета 900 метров (безопасная высота полета на участке Соболево - Коряки 880 метров), на что получил разрешение диспетчера УВД. Однако ввиду ухудшения метеоусловий набрал лишь высоту 220 метров. В дальнейшем полет выполнялся со снижением 0,5 м/с до высоты 150 метров. Через 3-4 минуты после взлета была включена ПОС двигателей и предпринята попытка набрать высоту 175 метров, однако через две минуты после этого экипаж продолжил снижение с увеличением вертикальной скорое 1 и до 2 м/с.
Встретив погодные условия не соответствующие требованиям для полетов по ПВП, КВС в нарушение п.5.3.11 и 7.7.19 НПП ГА-85 продолжил полет но маршруту. При этом в нарушение п.5.7.1 НПП ГА-85 полет продолжался на высоте менее безопасной с постоянным снижением.
Через 6 минут полета экипаж полностью потерял визуальный контакт с землей и принял запоздалое решение на возвращение. Высота полета при этом составляла 50 метров. Контроль за высотой полета членами экипажа не осуществлялся, а ввиду того, что не был установлен задатчик радиовысотомера, сигнализация о снижении ниже заданной опасной высоты отсутствовала.
В 6 часов 18 минут КВС энергично, со скоростью 5 град/сек, перевел вертолет в правый крен с опусканием носовой части фюзеляжа при высоте менее 50 метров. Разворот сопровождался значительным скольжением, крен достигал 30°, тангаж увеличился более 20° на пикирование. Расследование катастрофы показало, что такая манера выполнения разворотов была характерна для этого КВС. Данный недостаток по результатам анализа средств объективного контроля командно-летным составом АТК "Кречет" своевременно выявлен и устранен не был.
Через 18 секунд после начала разворота вертолет на скорости 138 км/ч, с тангажом на пикирование 25° н правым креном около 26° столкнулся с заснеженной поверхностью земли. В результате авиационного происшествия все члены экипажа и 18 пассажиров погибли, четверо получили серьезные и один незначительные телесные повреждения. Комиссией по расследованию было установлено, что пассажиры вертолета привязными ремнями в полете не пользовались.
| |
Сведения о пострадавших
| |
Экипаж |
3 |
3 |
Пассажиры |
23 |
18 |
На земле |
|
0 |
| | |
| |
Подробности происшествия
Категория происшествия |
катастрофа |
Фаза полета |
снижение |
Установленные причины АП |
ошибка экипажа, погодные условия |
Организация, расследовавшая АП |
|
Отчет о расследовании |
|
|
Сведения о воздушном судне
Тип ВС |
Ми-8Т |
Регистрационный номер (id) ВС |
RA-93932 |
Государство регистрации ВС |
Россия |
Дата выпуска ВС |
1974 |
Заводской номер ВС |
9744407 |
Наработка ВС (часы) |
3059 |
Наработка ВС (циклы) |
4826 |
Силовая установка |
|
|
Сведения о рейсе
Номер рейса |
|
Категория рейса |
Транспортный |
Авиакомпания |
Кречет |
Государство регистрации авиакомпании |
Россия |
Пункт вылета |
Соболево |
Пункт назначения |
Аэропорт неизвестен |
Начальный пункт маршрута |
Соболево |
Конечный пункт маршрута |
Аэропорт неизвестен |
|
Подробные сведения
Действия спасательных служб |
Двум наименее пострадавшим пассажирам удалось развести костер, который был замечен с борта поисково-спасательного вертолета. Пострадавшие, проведшие на морозе около 6 часов, были эвакуированы. Двое из них впоследствии скончались от травм.
Поисково-спасательные работы после катастрофы вертолета были организованы неудовлетворительно. После невыхода вертолета Ми-8Т RА-93932 на связь по истечении расчетного времени прохождения пункта обязательного доклада диспетчер МДП ГП "Камчатаэроконтроль" в нарушение п.1.7 "Правил фразеологии радиообмена" не запросил его местоположение. Сигнал "тревога" был объявлен с опозданием на 27 минут от нормативного времени, определенного п.п.2.2 НПП ГА-85.
В 7 часов 57 минут на поиск вылетел неподготовленный к проведению поисковых и аварийно-спасательных работ дежурный вертолет Ми-8, на борту которого отсутствовала группа спасателей, наблюдатели и медики. Вертолет не был укомплектован всем необходимым оборудованием. |
Выявленные при расследовании недостатки |
При подготовке и выполнении данного полета были допущены многочисленные нарушения основополагающих руководящих документов.
Второй пилот не был заявлен в Свидетельстве эксплуатанта АТК "Кречет" и не был застрахован в установленном порядке. Трудовой договор, по которому второй пилот работал и АТК "Кречет", закончился 15.03.99г.
Предполетная подготовка проводилась под руководством КВС на вертолетной площадке "Излучина" (4,3 км от аэродрома Петропавловск-Камчатский), принадлежащей АТК "Кречет", при этом штурманский контроль экипажа не проводился, принятие решения на вылет не фиксировалось. Задание на полет (обнаруженное на месте происшествия) было оформлено с нарушениями - не было пронумеровано, не содержало информацию о бортовом номере вертолета, маршруте полета и цели полога, минимуме КВС, весе и центровке ВС. Следует отметить, что аналогичные недостатки уже отмечались при расследовании катастрофы вертолета Ми-2 RА-15685 АТК "Кречет", происшедшей 2.09.98г.. Руководством авиакомпании и Камчатским МТУ ФСВТ России соответствующие меры приняты не были, что повлекло за собой повторение нарушений экипажем вертолета Ми-8Т RА-93932.
Согласно коррективу к прогнозу погоды по району Соболеве на период выполнения полета предусматривались: видимость 5000 метров, ливневой снег, значительная кучево-дождевая облачность с высотой нижней кромки 300 метров, временами видимость 1000 метров, ливневой снег, значительная кучево-дождевая облачность высотой 90 метров. При этом в коррективе к прогнозу по району авиационных работ № 1, в котором находился населенный пункт Соболево, ухудшения видимости в ливневом снеге до 1000 метров не предусматривалось.
Фактическая погода аэропорта Соболеве при принятии решения на вылет: видимость 1000 метров, ливневой снег, сплошная кучево-дождевая облачность с высотой нижней кромки 90 метров.
Решение на вылет КВС принимал по ПВП, руководствуясь только прогнозами погоды по району № 1 и № 4 без учета прогноза по аэродрому Соболево и корректива к нему.
Имея нелетный прогноз погоды и его корректив по району аэропорта Соболево, который к этому времени уже закрылся из-за снега на ВПП, КВС (допущенный к полетам по ПВП 200х3000) принял решение на вылет, нарушив при этом требования п.5.5.12.3 НПП ГА-85. Нарушение требований НПП ГА-85 при принятии решения на вылет командно-летным составом авиакомпании "Кречет" и диспетчерами службы УВД предотвращены не были. Аналогичный недостаток отмечался по материалам расследования катастрофы вертолета Ми-2 КА-15685 авиакомпании "Кречет", происшедшей 2.09.98г..
В ходе расследования авиационного происшествия был вскрыт ряд нарушений, допущенных экипажем при выполнении полета по маршруту Излучина - Коряки - площадка Соболево - река Брюмка - участок переработки газа - площадка Соболево:
- допускались отклонения в технике пилотирования (при разгоне скорости на высоте полета менее 100 метров крены 16-25°, изменение тангажа от -2,5° до -12°, от 1° до -17,3°), а также в эксплуатации противообледенительной системы (одновременное включение ПОС двигателей);
- при загрузке вертолета на посадочных площадках представителем "заказчика" не были предоставлены экипажу перевозочные документы на пассажиров и груз, как этого требует Инструкция МГА от 1.12.86г. №66/И;
- экипаж самолета самоустранился от контроля за загрузкой, что является нарушением требований п. 2.4.2 и 2.4.6 НПП ГА-85;
- в нарушение требований п.п. 9.7.2.1, 9.7.2.2 и 9.7.2.4 РЛЭ вертолета Ми-8 карта контрольных проверок перед запуском, после запуска и перед взлетом экипажем в полном объеме не выполнялась;
- при заходе на посадку на площадку "Коряки" в нарушение требований п.9.7.2.6 и 9.7.2.4 РЛЭ Ми-8 и "Технологии работы экипажа Ми-8" контрольная карта, в части осмотра посадочной площадки, экипажем не выполнялась;
- после запуска двигателей на площадках "Излучина", "Соболево", "УПГ", экипаж не выполнял технологию проверки плавности перемещения общего шага при работе от дублирующей гидросистемы, предусмотренную требованиями п.7.2.3 РЛЭ Ми-8, раздел "Прогрев силовой установки". |
Выводы комиссии, расследовавшей АП |
В ходе расследования катастрофы каких либо отказов авиационной техники, которые могли бы привести к авиационному происшествию, выявлено не было.
- Авиационное происшествие обусловлено сочетанием следующих факторов:
- неоправдавшийся прогноз погоды по району авиационных работ № 1;
- нарушение командиром ВС требований п.5.5.12 НПП ГА-85, принявшим решение на выполнение полета при проходе в районе аэропорта Соболеве не соответствующего его минимуму и требованиям для полетов по ПВП;
- несвоевременное принятие решения КВС на возврат;
- нарушение КВС требований РЛЭ в чисти выполнения некоординированного разворота вправо с превышением ограничений по крену н значительными изменениями тангажа в условиях ограниченной видимости и "белизны" подстилающей поверхности на высоте ниже безопасной;
- неудовлетворительное взаимодействие в экипаже, приведшее к отсутствию контроля за параметрами полета (высотой и тангажом), при снижении вертолета на конечном этапе;
- неустановка экипажем задатчика опасной высоты в соответствии с требованиями РЛЭ вертолета Ми-8. |
|
Дополнение
Сведения об экипаже |
Не приводятся. Фамилии участников событий в тексте изменены. |
Примечание airdisaster.ru |
|
Источники информации |
|
|
|
|
|
|