|
|
|
Авария А321-200 а/к Nordwind Airlines в а/п Анталья |
|
|
|
|
|
|
|
Тип происшествия: авария
Дата: 10 января 2020 г.
Время: 07:39
Страна: Турция
Место происшествия: а/п Анталья
Тип ВС: Airbus A321-200
Регистрация ВС: VQ-BRS
Авиакомпания: Nordwind Airlines
Рейс: N4-1801
|
|
|
|
|
Описание |
Экипаж выполнял рейс N4-1801 Москва – Анталья без пассажиров и коммерческой загрузки на борту. Перед снижением бортовой компьютер рассчитал значения скорости конечного этапа захода на посадку VAPP=122 узла и расчетную минимальную скорость полета VLS=117 узлов. Заход на посадку в а/п Анталья производился на ВПП 36C по ИЛС в простых метеоусловиях. В процессе захода ощущалась умеренная болтанка. Автопилот и автомат тяги были отключены командиром ВС после выполнения третьего разворота, хотя, согласно FCOM (РЛЭ) они должны использоваться для уменьшения рабочей нагрузки экипажа. Дальнейший заход на посадку производился в ручном режиме.
В 07:36 местного времени на удалении 8,1 морской мили (15 км) от торца ВПП самолет вышел на посадочный курс. Экипаж выпустил шасси и закрылки. КВС в ручном режиме выдерживал скорость полета, близкую к рассчитанной. В 07:37 диспетчер разрешил посадку и передал информацию о ветре (020° 13 узлов). В 07:38:20 на удалении 3 морских мили (5,5 км) от торца ВПП снижение по глиссаде было стабилизированным. Через 19 секунд, на удалении около 0,13 морских мили (240 м) от торца ВПП и на высоте около 270 футов (100 футов относительно порога ВПП) скорость полета начала уменьшаться менее расчетной 122 узла. Самолет находился немного выше глиссады. При подходе к торцу ВПП скорость полета составляла около 115 узлов (на 2 узла ниже расчетной минимальной скорости VLS). Самолет, снижаясь с вертикальной скоростью 700 футов/мин (3,5 м/с), вышел на глиссаду. Согласно РПП, в случае выхода значений скорости за пределы минимальной расчетной на высотах ниже 500 футов (150 м) экипаж обязан уйти на второй круг, а в случае бездействия КВС второй пилот обязан взять управление на себя и произвести уход на второй круг. Однако экипаж продолжил заход на посадку. На высоте 48 футов (14,5 м) было начато выравнивание.
В 07:39:44 самолет на высоте 30 футов (9 м) прошел торец ВПП 36С. Скорость полета была 113 узлов и продолжала уменьшаться, вертикальная скорость снижения оставалась 700 футов/мин. Угол тангажа был +5,5°. Экипаж убрал РУДы на малый газ.
В 07:39:45 КВС переместил боковую ручку управления (БРУ) в два приема из нейтрального положения в положение полностью от себя и удерживал ее в этом положении в течение 1,5 секунд. Это привело к интенсивному уменьшению угла тангажа с угловой скоростью до 9 град/сек. Одновременно с этим РУДы из положения «малый газ» были установлены в положение «TO/GA» (ухода на второй круг).
В 07:39:47 самолет грубо (с перегрузкой 2,64 ед) приземлился на переднюю стойку шасси с углом тангажа на пикирование -3,5° и через 2 секунды отделился от ВПП. КВС отклонением БРУ на себя начал уход на второй круг. В результате грубой посадки самолет получил повреждения. Отказали инерциальные системы №1 и 3, на рабочем месте КВС пропали индикация тангажа, крена и курса. Система управления полетом перешла в режим DIRECT LAW (прямого управления). Шасси не убирались.
С 07:41:14 управление самолетом производил второй пилот, на рабочем месте которого сохранялась индикация параметров полета. В наборе на высоте 920 футов (280 м) сработала сигнализация задымления в отсеке авионики. Экипаж надел кислородные маски и передал сигнал об аварийной ситуации на борту. После выхода в горизонтальный полет на высоте 3400 футов (1000 м) отказала последняя инерциальная система №2, в результате чего у второго пилота также пропала индикация тангажа, крена и курса на основном пилотажном приборе и навигационном дисплее. КВС взял управление на себя и осуществлял пилотирование по резервному пилотажному прибору и визуально. Экипаж принял решение произвести проход над ВПП для визуального осмотра положения стоек шасси с земли. Перед снижением для прохода экипаж начал выпуск закрылков из третьего положения (29°) в четвертое (32,5°). Перемещение закрылков из одного положения в другое заняло продолжительное время (около 5 минут). Во время снижения и прохода над ВПП отказала одна (желтая) гидросистема самолета, а в наборе высоты после прохода – еще одна (зеленая) гидросистема. В наборе высоты закрылки убрать обратно в положение 3 не удалось. Всего по системе ACARS было получено 103 сообщения об отказах различных систем на борту самолета.
После получения подтверждения с земли о выпущенном положении всех стоек шасси экипаж произвел заход и посадку на ВПП 36С. У самолета повреждены обшивка фюзеляжа и элементы силового набора в районе передней стойки шасси, ниша которой при ударе сдвинулась вверх, пробив пол за кабиной пилотов, разрушены оба пневматика передней стойки шасси. Отсек авионики залит гидравлической жидкостью из поврежденной желтой гидросистемы.
КВС имеет налет на данном типе 5615 ч, из них 50 часов в должности КВС. Налет второго пилота на данном типе 3460 часов.
| |
Сведения о пострадавших
| |
Экипаж |
7 |
0 |
Пассажиры |
0 |
0 |
На земле |
|
0 |
| | |
| |
Подробности происшествия
Сведения о воздушном судне
Тип ВС |
Airbus A321-200 |
Регистрационный номер (id) ВС |
VQ-BRS |
Государство регистрации ВС |
Бермудские острова |
Дата выпуска ВС |
18.05.2017 |
Заводской номер ВС |
7686 |
Наработка ВС (часы) |
9320 |
Наработка ВС (циклы) |
3494 |
Силовая установка |
V18502 V18503 |
|
Сведения о рейсе
Номер рейса |
N4-1801 |
Категория рейса |
Перегоночный |
Авиакомпания |
Nordwind Airlines |
Государство регистрации авиакомпании |
Россия |
Пункт вылета |
Москва (Шереметьево) |
Пункт назначения |
Анталья |
Начальный пункт маршрута |
Москва (Шереметьево) |
Конечный пункт маршрута |
Анталья |
|
Подробные сведения
Выводы комиссии, расследовавшей АП |
Авария самолета AIRBUS А321-231 VQ-BRS произошла в утренних сумерках, в визуальных метеорологических условиях, в результате ошибочных действий КВС по полному перемещению ручки управления в положение «от себя» при исправлении возникших на этапе выравнивания отклонений («вялого» выравнивания (shallow flare), то есть создания самолету посадочного положения по тангажу на значительной высоте без уменьшения вертикальной скорости снижения), что привело к интенсивному вращению ВС по тангажу на пикирование и грубому приземлению с опережением на переднюю стойку шасси.
Наиболее вероятно, способствующими факторами явились:
- несвоевременное выполнение экипажем процедуры ухода на второй круг (или прерванной посадки), предусмотренной летно-эксплуатационной документацией (РПП, FCOM, FCTM) при снижении приборной скорости значительно ниже заданных величин и несоответствии текущих параметров полета критериям стабилизированного захода на высотах, менее высоты стабилизации (1000 ft), в том числе непосредственно перед выравниванием;
- отсутствие у КВС устойчивых навыков выполнения выравнивания в соответствии с процедурой, предусмотренной летно-эксплуатационной документацией, а также невыявление данного фактора инструкторским составом авиакомпании, в том числе в процессе прохождения программы ввода в строй;
- недостаточные теоретические знания КВС об особенностях выполнения захода на посадку с пониженным уровнем автоматизации (с отключенными автопилотом и автоматом тяги) с использованием заданной скорости в режиме «MANAGED» и функции «GROUND SPEED MINI»;
- переоценка КВС своих профессиональных навыков и необоснованное понижение уровня автоматизации при заходе на посадку в условиях значительно меняющейся по высоте величины встречной составляющей ветра;
- отсутствие в РПП АК конкретных указаний о возможности и условиях понижения уровня автоматизации с целью тренировки КВС, проходящих программу ввода в строй (заходы на посадку без АР и A/THR);
- повышенное психоэмоциональное напряжение КВС на заключительном этапе полета и, как следствие, потеря им ситуационной осведомленности с формированием доминанты контроля глиссады без комплексной оценки всех параметров полета, в первую очередь приборной скорости;
- несовершенство системы подготовки в области человеческого фактора и управления ресурсами экипажа (КВС не смог в должной мере оценить влияние отключения автоматики на работу когнитивных функций (восприятие, внимание, память, мышление), управлять своими эмоциями и сформировать оптимальное взаимодействие в экипаже);
- отсутствие позитивной культуры безопасности полетов в авиакомпании и, как следствие, низкая личная культура безопасности КВС, что проявилось:
в допущении излишне расслабленной (нерабочей) атмосферы в ходе полета и нарушении принципа стерильной кабины и технологии взаимодействия кабинного и летного экипажей при выполнении захода на посадку;
в доминировании установки выполнения посадки с первого захода (в ущерб безопасному завершению полета как приоритетной цели) и, как следствие, невыполнение своевременного ухода на 2-й круг;
- индивидуальные психологические особенности пилотов (для КВС – завышенная и неустойчивая самооценка, в межличностных отношениях высокая потребность в доминировании и признании; для второго пилота - возбудимо-неустойчивый тип реагирования с активностью и амбициозностью, с высокой потребностью в доминировании, самоутверждении), которые в стрессовой ситуации при отсутствии должного уровня управления ресурсами экипажа могли препятствовать организации должного взаимодействия в экипаже.
В ходе расследования выявлены системные недостатки в определении факторов опасности и контроле уровня риска, неработоспособность системы управления безопасностью полетов в АК и отсутствие контроля за уровнем подготовки членов экипажа со стороны руководства авиапредприятия. |
|
Дополнение
Сведения об экипаже |
Не приводятся. Фамилии участников событий в тексте изменены. |
Примечание airdisaster.ru |
|
Источники информации |
|
|
|
|
|
|