|
|
|
Катастрофа Ми-8Т а/к СКОЛ в Пуровском районе ЯНАО |
|
|
|
|
|
|
|
Тип происшествия: катастрофа
Дата: 21 октября 2016 г.
Время: 20:08
Страна: Россия
Место происшествия: ЯНАО, Пуровский район, 45 км северо-восточнее пос. Уренгой
Тип ВС: Ми-8Т
Регистрация ВС: RA-22869
Авиакомпания: СКОЛ
|
|
|
|
|
Описание |
Во время ночного полета с работниками нефтегазовой компании «Роснефть» на борту по маршруту п.п. Сузун (Сузунское месторождение) - пос. Уренгой вертолет столкнулся с землей со значительным правым креном и разрушился. Пожара не было. 3 члена экипажа и 16 пассажиров погибли. 3 пассажира получили ранения.
Расследованием установлено: в день происшествия экипаж произвел полет по маршруту а/д Уренгой – п.п. Сузун с посадками на п.п. Пионерная (н.п. Коротчаево) и Ротор-40 (месторождение Русское). На п.п. Ротор-40 вертолет дозаправлен 700 литрами топлива при остатке топлива после посадки 1800 литров. В процессе полета с п.п. Ротор-40 в Сузун экипаж предупредил командира встречного вертолета Ми-8 RA-25326 о сложных метеоусловиях на площадке Ротор-40 (нижний край облачности 70 м или ниже).
В 13:21 UTC экипаж произвел посадку на п.п. Сузун , выполнил без выключения двигателей высадку 13 пассажиров и посадку 19 пассажиров с 277 кг багажа и разгрузку груза вертолета.
Зная об отсутствии метеоусловий для посадки на п. п. Р-40, КВС принял необоснованное решение на вылет для выполнения обратного рейса на а/д Уренгой. Расчет топлива, выполнения полета до аэродрома Уренгой без дозаправки топливом на п. п. Р-40, вероятно, экипажем не производился. Подготовка к вылету производилась в спешке (вертолет находился на п.п. Сузун всего 7 минут).
Взлет с п.п. Сузун произведен в 13:28 UTC (20:28 местного (красноярского) времени). Получив в процессе полета информацию КВС Ми-8 RA-25326 о невозможности по метеоусловиям произвести запланированную посадку для дозаправки на п.п. Ротор-40 (понижение облачности до 10-20 м), КВС принял решение посадку там не производить и продолжать полет до а/д Уренгой. На траверзе п.п. Ротор-40 остаток топлива на борту составлял 700-650 л при расстоянии до а/д Уренгой 127 км.
В 14:30 UTC экипаж вертолета вышел на связь с диспетчером Тарко-Салинского центра ОВД и доложил о высоте полёта 500 м, решении выполнять полёт на аэродром Уренгой без посадки на п.п. Ротор-40 и расчетном времени посадки в а/п Уренгой в 15:10 UTC.
Полет по маршруту проходил на приборной скорости 210-250 км/ч. Через 1 ч 21 мин после взлета (за 19 минут до АП) зарегистрировано появление сигнализации «Минимальный остаток топлива». Еще через примерно 4,5 минуты были существенно уменьшены высота и скорость полета (до 130-140 км/ч). В течение последующих 8 минут полет проходил с многократными интенсивными изменениями по высоте (от 20 до 140 м истинной высоты), скорости (от околонулевых до 140 км/ч) и курсу (с разворотами на 360° и более), со значительными изменениями углов крена и тангажа. Наиболее вероятно, экипажем производился поиск площадки, пригодной для выполнения вынужденной посадки. В 15:07:32 экипаж, наиболее вероятно, предпринял попытку выполнить посадку на обнаруженную площадку, параметры полета при этом составляли: приборная скорость ~ 50 км/час, Нг 25-30 м, правый крен ~10°, угловая скорость разворота вправо ~ 4 °/с.
В последующие 9 секунд произошло увеличение тангажа с 3° на пикирование до 29° на кабрирование при практически постоянном отклонении автомата перекоса в продольном направлении. Увеличение угла тангажа на кабрирование до более потребного для режима висения привело к энергичному торможению вертолёта до околонулевых скоростей и снижению вертолёта к 15:07:42, а, в дальнейшем, к полету вертолета «хвостом вперед». Начавшееся снижение вертолета экипаж попытался парировать увеличением общего шага НВ с 4° до 8° (в течение 4 с) и далее до 9,5°, что привело к снижению оборотов НВ на 5-6 %. В период времени с 15:07:43 до 15:07:47,5 угол тангажа уменьшился с 29° на кабрирование до 14° на кабрирование, что объясняется завалом конуса лопастей НВ на малых скоростях при движении вертолёта назад. Дальнейшее изменение угла тангажа (уменьшение до 15:07:47,5 и увеличение до момента соприкосновения лопастями РВ с землёй) объясняется управляющими действиями пилота.
В 15:07:47 зарегистрировано уменьшение оборотов НВ до значения менее 90 % (уменьшение оборотов НВ до 89-90 % объясняется дефицитом располагаемой мощности из-за больших углов крена, включенной противооблединительной системой и недостаточной приемистостью двигателей ТВ2-117А).
Аварийная ситуация возникла в 15:07:50, к этому времени левый крен достиг максимально разрешенного для данной высоты значения 15° и продолжал увеличиваться, угловая скорость разворота вправо превышала допустимую 12 °/с, угол тангажа достиг значения 27° на кабрирование и продолжал увеличиваться. С 15:07:45, на Нг 10-15 м, крен с правого начал изменяться на левый (с темпом 5-9 °/с) при практически неизменном положении автомата перекоса в поперечном канале управления, что было обусловлено перекрестными связями и увеличением момента, создаваемого РВ из-за увеличения его тяги. При этом движение вертолета продолжалось с увеличением угловой скорости разворота вправо (12-15 °/с). Отсутствие корректирующих управляющих воздействий пилотов на органы управления, наиболее вероятно, было связано с потерей пилотирующим пилотом пространственной ориентировки или визуального контакта с землей. В 15:07:52 экипаж за 2 секунды уменьшил общий шаг НВ до 3°, что привело к снижению вертолёта с вертикальной скоростью около 8 м/с, а затем энергично (за 1,5-2 с) увеличил общий шаг НВ до 9-10°.
Столкновение вертолета с землей произошло в 15:07:53,5 UTC (20:07 местного (тюменского) времени) на удалении 45,6 км с Аи=48° (66°13’17.9” СШ, 79°12’12.5” ВД) от КТА а/п Уренгой сначала лопастями несущего винта при левом крене 48° и угле тангажа 46°. Двигатели вертолета работали до конца полета. При ударе о землю лопастями НВ вертолет резко развернулся с изменением крена на правый и с большой кинетической энергией столкнулся с землей (стенкой небольшой ложбины глубиной 1,2-2 м) правым бортом и разрушился.
Потерпевший катастрофу вертолет обнаружен с воздуха в 23:15 UTC. Комиссией установлено, что к моменту АП фактическое время работы экипажа составило 8 часов 50 минут при установленном РПП авиакомпании времени 6 часов 30 минут.
| |
Сведения о пострадавших
| |
Экипаж |
3 |
3 |
Пассажиры |
19 |
16 |
На земле |
|
0 |
| | |
| |
Подробности происшествия
Сведения о воздушном судне
Тип ВС |
Ми-8Т |
Регистрационный номер (id) ВС |
RA-22869 |
Государство регистрации ВС |
Россия |
Дата выпуска ВС |
15.05.1984 |
Заводской номер ВС |
98415622 |
Наработка ВС (часы) |
14536 |
Наработка ВС (циклы) |
|
Силовая установка |
С993109 С9710141 |
|
Сведения о рейсе
Номер рейса |
|
Категория рейса |
Транспортный |
Авиакомпания |
СКОЛ |
Государство регистрации авиакомпании |
Россия |
Пункт вылета |
Аэропорт неизвестен |
Пункт назначения |
Уренгой |
Начальный пункт маршрута |
Аэропорт неизвестен |
Конечный пункт маршрута |
Уренгой |
|
Подробные сведения
Описание выявленных причин АП |
3.1. Выводы
Из анализа результатов осмотра места АП; установленных фактов и обстоятельств полета; результатов проведенных математического моделирования и расчетов (по данным, зарегистрированным бортовой системой регистрации СДК-8 и системой регистрации звуковой информации МС-61); представленных данных о подготовке экипажа и организации летной работы в авиакомпании, медицинских документов, а также данных о техническом обслуживании ВС; результатов судебно-медицинских исследований, установлено:
3.1.1. Вертолет Ми-8Т RA-22869 имел Свидетельство о регистрации и Сертификат летной годности. Вертолет был исправен перед вылетом, двигатели, а также агрегаты имели ресурсы и сроки службы, достаточные для выполнения полета 21.10.2016.
3.1.2. ВС было заправлено достаточным количеством кондиционного топлива для выполнения полета по запланированному маршруту. Взлётный вес и центровка вертолёта на всех этапах полета не превышали ограничений, установленных РЛЭ вертолета Ми-8Т.
3.1.3. Комиссией не выявлены признаки отказов агрегатов и систем ВС, повлиявшие на возникновение и развитие особой ситуации в полете, двигатели вертолёта работали до момента его столкновения с землёй. Все повреждения элементов конструкции и разрушения вертолёта связаны с воздействием нерасчетных нагрузок при его столкновении с земной поверхностью.
3.1.4. Анализ состояния привязных ремней после АП показал, что привязные ремни сиденья КВС и пассажирских сидений № № 1, 5, 6, 8, 13, 20 и 21 были застегнуты, остальные – расстегнуты.
На тяжесть последствий АП могло повлиять неиспользование большинством пассажиров привязных ремней, невыполнение экипажем требований по швартовке багажа и проведению инструктажа пассажиров по правилам поведения на борту ВС и действиям при аварийных ситуациях, в том числе и о порядке использования ремней безопасности. Ряд пассажиров мог получить повреждения устройством для внешней подвески груза, находившимся в грузовой кабине вертолёта в походном положении. В РЛЭ вертолёта Ми-8 нет требований по снятию указанного устройства при перевозке пассажиров. 3.1.5. Метеорологическое обеспечение полета вертолёта Ми-8Т RA-22869 21.10.2016 осуществлялось в соответствии с Инструкцией по метеорологическому обеспечению полетов на аэродроме Тарко-Сале. Зональный прогноз в формате GAMET период действия с 12:00 до 18:00 21.10.2016 по площадям 1, 6, 7 РПИ Тарко-Сале не оправдался по высоте нижней границы облаков. В районе п. п. Р-40 нижний край слоистой подинверсионной облачности постепенно понижался от 130-150 м в 08:00 до 70 м к 12:00. После 14:00, ко времени прилета на п. п. Р-40 вертолётов Ми-8Т RA-25326 и Ми-8Т RA-22869, облачность понизилась до 10-15 м, видимость ухудшилась до 200 – 500 м.
По расчетным данным высота нижней границы облаков в районе АП могла быть в пределах 70-130 м. Особенностью низкой слоистообразной облачности является размытая нижняя граница, представляющая собой подоблачную дымку, опускающуюся до земли и ухудшающую наклонную видимость в ней в два раза.
Отсутствие метеорологических наблюдений в восточной части региона ЯНАО после 12-14 часов (согласно регламенту работы аэропортов) на АМСГ Тарко-Сале, Уренгой, Тазовский, Толька, Красноселькуп затрудняет прогнозирование метеорологических условий и опасных для авиации явлений погоды в данных районах. Автоматизированных комплексов, измеряющих видимость и высоту облачности, на АМСГ нет.
На посадочных площадках Сузун, Ванкор, Р-40, подбаза Русская, Новозаполярное, Сидоровск, КС Пур-Тазовская, Пионерная, на которые выполняются полеты вертолетов различных авиакомпаний с пассажирами по маршрутам протяженностью до 300-400 км, наблюдения за погодой не ведутся.
3.1.6. Члены экипажа ВС имели действующие свидетельства с соответствующими квалификационными отметками и действующие медицинские заключения. Авиационное происшествие с состоянием здоровья членов экипажа не связано.
3.1.7. Подготовка экипажа к полетам в осенне-зимнюю навигацию 2016-2017 гг., наиболее вероятно, не проводилась, занятия по подготовке к работе в ОЗП проведены в дни, отмеченные в Табеле учета рабочего времени как выходные или нахождение в домашних условиях.
3.1.8. КВС, при перерыве в полетах ночью около двух лет, был направлен на оперативную точку с правом выполнения полетов ночью при метеоусловиях 450х4000. После прибытия на оперативную точку Уренгой, без прохождения установленной РПП авиакомпании программы ввода в строй после длительных перерывов, выполнял коммерческие перевозки пассажиров ночью. 3.1.9. При планировании полётов вертолётов Ми-8Т RA-22869 и Ми-8Т RA-25326 для выполнения коммерческих воздушных перевозок руководством авиакомпании не учитывались риски, связанные с условиями освещенности по маршруту полётов. КВС вертолётов Ми-8Т RA-22869 и Ми-8Т RA-25326 при принятии решений на выполнение коммерческие воздушных перевозок 21.10.2016 не учитывали условия освещенности по маршруту и выполняли полеты ночью в условиях отсутствия видимости земной поверхности (световых ориентиров по маршруту полета нет).
3.1.10. Командиром ВС время подготовки экипажа к рейсу было сокращено практически в 2 раза, что могло повлиять на качество подготовки к полету. Задания на полёты на оба рейса 21.10.2016 экипажем не оформлялись, рабочие планы на первый и второй вылет не составлялись.
3.1.11. КВС принял решение на выполнение полёта при прогнозируемых (имеющих локальный характер) значениях метеоэлементов (полетная видимость и нижняя граница облачности) ниже, установленных для выполнения полетов по ПВП ночью.
3.1.12. При ухудшении метеоусловий до значений ниже установленных для ПВП на этапе маршрута п. п. Пионерная – п. п. Р-40 КВС не выполнил требования пункта 3.33.4 ФАП-128 о возврате на аэродром вылета (полете на запасной аэродром).
3.1.13. При полете в метеорологических условиях, не соответствующих ПВП ночью, КВС неоднократно выполнял снижение на высоту 100 м и менее (в соответствие с п. 5.45 ФАП-128 запрещается выполнять полет ВС по ПВП ночью, в равнинной и холмистой местности ниже 300 м).
3.1.14. Доклада органу УВД от экипажа об изменении высоты полёта и несоответствии метеорологических условий ПВП не поступало. Экипажи других вертолётов ООО «Авиакомпания «СКОЛ» и ООО Авиакомпания «Турухан», выполнявшие 21.10.2016 взлёт и посадку на п. п. Р-40, также не передавали органу ОВД информацию о несоответствии метеоусловий для ПВП.
3.1.15. Действия экипажа в полете показали, что перед вылетом из аэропорта Уренгой и с п. п. Сузун альтернативные варианты действий не планировались. 3.1.16. КВС Ми-8Т RA-22869, приняв решение выполнить полёт до аэродрома Уренгой без дозаправки на п. п. Р-40, в дальнейшем не выполнил рекомендации РЛЭ Ми-8 по выдерживанию режима максимальной дальности полета, что привело к значительному увеличению расхода топлива и необходимости выполнения вынужденной посадки ночью в условиях ухудшенной видимости на неосвещенную, подобранную с воздуха площадку. 3.1.17. КВС не был подготовлен к выполнению посадок на неосвещенные посадочные площадки с подбором с воздуха ночью и не имел достаточного уровня натренированности в полетах ночью, позволяющего выполнить без угрозы безопасности полета вынужденную посадку на не освещенную площадку.
3.1.18. На заключительном этапе полёт проходил на скоростях менее 60 км/ч, в том числе и «хвостом вперед» со скоростями, превышающими ограничение РЛЭ (10 км/ч). На скоростях полета 70-30 км/ч у вертолёта Ми-8 присутствует нелинейность балансировочной характеристики по тангажу (так называемая «ложка»), что усложняет выдерживание постоянной скорости полета и позволяет увеличивать угол тангажа малыми отклонениями ручки управления. Также на малых скоростях присутствуют перекрестные связи в системе управления вертолётом: отклонение автомата перекоса назад (ручка «на себя») приводит к изменению крена влево, а отклонение автомата перекоса вперед создает кренящий момент вправо. Указанные особенности поведения вертолёта Ми-8Т, а также увеличение момента крена, создаваемого из-за увеличения тяги РВ для разворота вертолета по курсу вправо, при, наиболее вероятно, отсутствии визуального контакта с землей, привели к неконтролируемому экипажем росту углов крена (до 48° влево) и тангажа (до 46° на кабрирование).
3.1.19. В результате выхода вертолёта на значительные положительные углы тангажа световой поток от практически полностью выпущенных фар освещал не предполагаемое место посадки, а, наиболее вероятно, нижний край облачности, что могло привести к возникновению зрительных иллюзий и потере пилотом пространственной ориентировки.
3.1.20. Эксплуатантом допускается возможность выполнения экипажами, в случае отсутствия метеоусловий, посадок с пассажирами вне оборудованных посадочных площадок: «произвести безопасную посадку вблизи заданного пункта» (п. 8.7.4 Главы А 8 РПП авиакомпании), однако процедуры выполнения таких посадок авиакомпанией не установлены, оценка возможных рисков и способов их снижения не произведена.
3.1.21. Взлет и посадка на п. п. Р-40 запасными посадочными площадками обеспечены не были. Ближайшие п. п. Новозаполярная, п. п. Подбаза Русская, находящиеся на расстоянии 40-50 км, руководством авиакомпании с владельцами площадок не согласовывались.
3.1.22. В авиакомпании не выполняются требования Приказа Минтранса России от 21.11.2005 № 139. Так, в ходе расследования установлено, что продолжительность полетной смены экипажа (на момент АП) составила около 9 ч, при максимально допустимой 08 ч 30 мин. Превышения продолжительности полетной смены (до 2 часов) допускались погибшим экипажем 13.10. и 14.10 и вторым экипажем, выполнявшим полеты на оперативной точке Уренгой в период 11.10. - 20.10. 2016. |
Выводы комиссии, расследовавшей АП |
Причиной катастрофы вертолета Ми-8Т RA-22869 явилась потеря экипажем пространственной ориентировки при попытке выполнения вынужденной посадки в ночных условиях при сплошной облачности и отсутствии световых ориентиров в месте посадки. Необходимость выполнения вынужденной посадки была обусловлена малым остатком топлива.
Наиболее вероятно, авиационному происшествию способствовали следующие факторы:
· недостатки во взаимодействии членов экипажа, приведшие к потере контроля за пространственным положением вертолета при выполнении посадки;
· принятие КВС необоснованного решения на вылет при имевшейся информации о метеорологических условиях в районе пункта посадки, предназначенного для дозаправки вертолёта топливом, не соответствующих для полетов по ПВП ночью;
· недостатки в подготовке членов экипажа по действиям в нештатных и аварийных ситуациях с учетом специфики выполнения предстоящих задач. В частности, невыполнение экипажем, после принятия решения выполнить полёт до аэродрома посадки без дозаправки, положений РЛЭ Ми-8 по выдерживанию режима максимальной дальности полета, что привело к повышенному расходу топлива;
· недостатки РПП авиакомпании в части критериев принятия решения на вылет, допускающие возможность выполнения экипажами, в случае отсутствия метеоусловий, посадок с пассажирами вне оборудованных посадочных площадок в ночных условиях. При этом процедуры выполнения таких посадок РПП не установлены;
· недостатки в отборе членов экипажей по профессиональным качествам для работы в отрыве от базы, не позволившие обеспечить эффективную организацию и безопасность полетов. Как погибшим экипажем, так и другими экипажами авиакомпании принимались необоснованные решения на вылет и продолжение полетов, а также нарушались установленные нормативы продолжительности полетной смены;
· отсутствие системы контроля за работой экипажей на оперативной точке;
· недостатки системы управления безопасностью полетов ООО «Авиакомпания «СКОЛ», не позволившие выявить имеющиеся факторы опасности и снизить уровень риска при выполнении коммерческих перевозок ночью над безориентирной местностью. К выполнению полетов допускались экипажи и воздушные суда, не имевшие действующего допуска к полетам ночью, в том числе и по приборам.
На тяжесть последствий АП могло повлиять невыполнение экипажем требований РПП авиакомпании по швартовке багажа пассажиров, по проведению инструктажа пассажиров по правилам поведения на борту ВС и действиям при аварийных ситуациях, в том числе, и о порядке использования ремней безопасности, а также возможные повреждения ряда пассажиров устройством для внешней подвески груза, находившимся в грузовой кабине вертолета в походном положении. |
|
Дополнение
Сведения об экипаже |
Не приводятся. Фамилии участников событий в тексте изменены. |
Примечание airdisaster.ru |
|
Источники информации |
|
|
|
|
|
|