Экипаж 3 летного отряда Иркутского авиапредприятия ГАП «Байкалавиа» на арендованном у МВД СССР вертолете Ми-8 №06163 выполнял транспортно-связной полет по маршруту Мама - Садки по заявке артели «Восход». На борту находился представитель заказчика, 5 неоформленных пассажиров, самовольно взятых экипажем, и 970 кг груза.
    Прогноз погоды по маршруту с 06:30 до 12:00 мск предусматривал: ветер 280° 6 м/с, порывы до 13 м/с, температура 0°С, ливневый снег с видимостью 5000 м, в облаках в слое 800-5000 м умеренное обледенение, умеренная турбулентность в слое от земли до 2000 м, 2 октана слоистой облачности высотой 800-1000 м, кучево-дождевая облачность высотой 1800-5000 м, горы частично закрыты облаками. В конце маршрута с 06:00 до 12:00 - полет в ложбине холодного фронта, ветер на высоте 1000-1500 м 260° 60 км/ч, у земли 270° 7 м/с, порывы до 12 м/с, ливневый снег с дождем, температура +1°С, видимость 3000 м, 2-3 октана разбросанной облачности высотой 300-400 м, умеренная турбулентность в слое от земли до 1500 м в осадках, умеренное обледенение, давление 754 мм рт.ст.
    Прогноз погоды по маршруту не препятствовал принятию решения на вылет.
    Особенностью района полетов является горная местность с высотой гор до 1200 м и слабая оснащенность радиотехническими средствами. Контроль за движением воздушных судов осуществляется по докладам экипажей.
    Взлет в а/п Мама произведен в 08:23 мск. После взлета по команде диспетчера экипаж приступил к левому развороту с набором высоты 1000 м по минимальному приведенному давлению, но в дальнейшем команду диспетчера о наборе высоты 1500 м и о следовании вертолета на изгиб реки Чуя (являющийся пунктом обязательного донесения) не выполнил, а преднамеренно изменил маршрут полета, не доложив об этом диспетчеру. Продолжая полет на истинной высоте 610 м вдоль русла реки Витим, по просьбе заказчика экипаж начал поиск барж с капустой, находящихся в пути. Диспетчер а/п Мама, в нарушение требований п.6.5.8 НПП ГА-85, не уточнил занятие экипажем высоты 1500 м и в нарушение требований правил радиообмена и фразеологии при УВД не продублировал передачу значения приведенного давления (каждую цифру отдельно).
    Экипаж установил на высотомерах давление 768 мм рт.ст. вместо расчетного 760 мм рт.ст., что привело к полету ВС с заниженной реальной высотой. Данная ошибка прямого влияния на исход полета не оказала, так как КВС преднамеренно пилотировал вертолет до обнаружения барж на истинной высоте 610 м, а далее на приборных высотах ниже заданного диспетчером эшелона 1500 м, обеспечивающего безопасную истинную высоту по маршруту не менее 100 м с учетом ошибки по выставленному давлению и температурной поправки высотомера.
    Находясь на удалении 25 км от а/п Мама, экипаж обнаружил баржи, после чего КВС взял курс с набором высоты в сторону н.п. Садки. Избранный им маршрут полета был связан с пересечением горной гряды и выполнялся по переменному профилю со ступенчатым набором приборной высоты 830 м, 1250 м, 1280 м, снижением до 1100 м и набором до 1250 м.
    На основании радиообмена между членами экипажа и расчета траектории полета можно сделать вывод, что вторым пилотом была допущена ошибка в навигационных расчетах полета на н.п. Садки. КВС расчеты не проверял, в результате чего ВС отклонилось от линии пути.
    Продолжая полет с отклонением от заданного маршрута, экипаж попал в зону ограниченной видимости, в непредусмотренные прогнозом погоды по району полетов условия ниже минимума для ПВП (как показало расследование, прогноз погоды по району полетов не оправдался в части, касающейся видимости). Ухудшение метеоусловий сделало практически неосуществимым ориентировку на местности и своевременную коррекцию курса вертолета. Экипаж ожидал выхода на реку Чуя, фактически следуя правее и параллельно ей. Не переходя на ППП и продолжая поиск внекабинных ориентиров в условиях ухудшившейся видимости в осадках или облачности, КВС перевел вертолет на снижение, не учитывая, что заснеженная подстилающая поверхность горной гряды и поземка делает крайне затруднительным визуальную оценку высоты полета и удаление от препятствий ввиду отсутствия визуальных ориентиров.
    В течение последних 5 минут полета КВС допускает нехарактерные для нормального пилотирования изменения крена и тангажа. За 3 минуты 40 секунд до конца полета эти отклонения становятся более значительными, что связано с его недостаточными навыками полетов по приборам. При налете 4077 ч в качестве КВС, приборный налет КВС составляет 55 часов, в том числе за 1991 г. 5 часов 38 минут при общем налете 395 часов.
    Попав в условия, несоответствующие ПВП за 5 минут до катастрофы, экипаж диспетчера не информировал, безопасный эшелон полета не ниже 2100 м не занял. Снижая вертолет для поиска ориентиров на подстилающей поверхности, КВС допустил крен до 20° вправо и тангаж до 7° на пикирование. После доклада об этом членов экипажа он резко устранил разбалансировку, что может свидетельствовать о кратковременной потере им контроля за показаниями авиагоризонтов. За 52 секунды до конца полета бортмеханик информировал, что радиовысотомер показывает 80 м, затем 50 м. При этом у экипажа возникли сомнения в достоверности этих показаний. За 44 секунды до конца полета КВС принял решение о возврате в а/п Мама или о выходе на незамерзшую реку Витим, которая могла быть хорошим визуальным ориентиром в условиях ограниченной видимости. С этой целью он начал производить правый разворот с набором высоты. В процессе разворота из-за некоординированных действий органами управления угол кабрирования достигает 8,5°, приборная скорость уменьшается с 205 км/ч до 130 км/ч. Характер управляющих воздействий в дальнейшем свидетельствует о их неадекватности ситуации: уменьшение общего шага несущего винта и изменение угла тангажа до 7,5° на пикирование при выполнении задачи набора высоты. Наиболее вероятно, что КВС в сложной ситуации не смог изменить выработанный годами летной практики стереотип визуального пилотирования и полностью переключиться на пилотирование по приборам.
    В 08:44 мск, продолжая полет в правом развороте с приборной скоростью 145 км/ч и с вертикальной скоростью набора высоты 2 м/с, вертолет с МК=120° столкнулся со склоном горы с отметкой 1200,9 м в 20 м ниже вершины, на удалении 54 км от а/п Мама с азимутом 349° (58°47’43”СШ, 112°42’25”ВД) и полностью разрушился.