Накануне дня происшествия, после выполнения полётов в 1 лётную смену (07:00 – 13:00 мск) КВС-инструктор с 14:15 до 15:00 в учебном классе на аэродроме Ульяновск (Баратаевка) провел подготовку курсантов своей группы к полетам на 08.05.2014 г., а в период с 16:00 до 17:30 в методическом классе 3 АЭ – предварительную подготовку с курсантом, который должен был выполнять первый полет по программе обучения (ознакомительный полет с районом аэродрома). В ходе подготовки КВС-инструктор провел с курсантом тренировку на тренажёре FNPT DA 40. 08.05.2014 г. КВС-инструктор и три курсанта летной группы, тренировка которых планировалась в данный лётный день, прибыли на аэродром Баратаевка (Ульяновск). КВС-инструктор и курсант, вылетающий первым, приступили к предполетной подготовке, а не участвующие в перелёте курсанты убыли на аэродром Солдатская Ташла на автобусе.
В 05:32 (здесь и далее время местное) КВС-инструктор и в 05:45 курсанты прошли медицинский контроль, в 06:05 – метеоконсультацию на АМСГ. В дальнейшем экипаж прошел штурманскую подготовку и контроль готовности у дежурного штурмана, предполётный досмотр САБ УВАУ ГА (И) и убыл на стоянку самолётов с целью проведения предполётного осмотра запланированного для полетов самолета DA 40 NG RA-01726.
В 06:30 экипаж запустил двигатель и в 07:00 выполнил взлет для перелета на аэродром Солдатская Ташла, на котором в 07:12 самолёт DA 40 NG RA-01726 произвел посадку. В период 07:15 – 07:58 КВС-инструктор выполнял полеты с одним из курсантов группы, далее курсант, в период 08:10 – 09:05, выполнил самостоятельный полёт по маршруту, КВС-инструктор в это время находился на аэродроме.
В период 09:17 – 09:57 КВС-инструктор выполнил полет в зону со вторым обучаемым.
После выполнения посадки была произведена смена курсантов в районе середины ВПП (на траверзе СКП) без выключения двигателя. Курсант, спланированный по упражнению FAM.01 (ознакомительный полет с районом аэродрома), занял левое пилотское сидение.
В 10:05 экипаж выполнил взлет с курсом 313°. В дальнейшем, по свидетельству очевидцев, в наборе высоты (в районе первого разворота) произошло сваливание самолета на правое полукрыло с последующей энергичной потерей высоты. По словам одного из очевидцев, звук работающего двигателя прекратился и через небольшой промежуток времени раздался звук удара.
Через ~ 56 с после взлета, на удалении 1,2 км от выходного торца ВПП 31, самолет с углом наклона траектории 80-85° и c опережением на левое полукрыло столкнулся с землей в лесном массиве с высотой деревьев 5-8 м. КВС-инструктор и обучаемый курсант погибли. ВС разрушено, пожара не было.
При осмотре места происшествия установлено, что в момент столкновения самолета с землей двигатель самолета не работал. Осмотр кабины самолета показал, что главный выключатель двигателя (ENGINE MASTER) находился в положении «выключено». В результате проведенных исследований установлено, что выключатель был установлен в это положение до момента столкновения с землей. Анализ результатов расшифровки параметров, зарегистрированных электронным блоком управления двигателем, а также результатов экспериментов, проведенных разработчиком на самолете-аналоге показал, что данный выключатель был выключен на этапе набора высоты на 56 с после начала разбега при пересечении высоты 90-100 м.
Комиссия считает, что главный выключатель двигателя «ENGINE MASTER» мог быть установлен экипажем в положение «выключено» ошибочно, из-за перепутывания с выключателем «FUEL PUMPS» (топливные насосы). Оба выключателя расположены в непосредственной близости друг от друга (40 мм), форма выключателей «ENGINE MASTER» и «FUEL PUMPS» одинаковая, способы воздействия (вытяжного типа) одинаковые, оба функционально относятся к системе управления двигателем. Выключатели отличаются только размерами. Непроизвольное выполнение действия по выключению двигателя могло быть обусловлено ошибочным переносом руки обучаемого курсанта на главный выключатель двигателя «ENGINE MASTER» вместо выключателя топливных насосов «FUEL PUMPS». Комиссия также не исключает, что в условиях высокого психо-эмоционального напряжения, обусловленного выполнением первого полета и отсутствием выработанных навыков автоматизированных действий по управлению бортовыми системами самолета, курсант мог перепутать указанные выключатели по функциональному назначению. Общий налет курсанта на тренажере перед началом полетов, согласно представленным отчетным документам, составил 3 ч 45 мин, при этом перерывы обучаемого между тренировками на тренажере составили 10 и 9 дней соответственно. Комиссия считает, что при первоначальном летном обучении такие перерывы отрицательно сказываются на усвоении программы летной подготовки на тренажере, а также на приобретении и закреплении навыков работы с арматурой кабины. Оба рассмотренных варианта ошибочного действия, связанного с перепутыванием курсантом выключателей «FUEL PUMPS» и «ENGINE MASTER», обусловлены эргономическим недостатком оборудования кабины самолета DA 40 NG, заключающимся в близком расположении указанных переключателей, и несовершенством методики обучения в УВАУ ГА (И). Внезапная остановка двигателя (при отсутствии до этого каких-либо признаков отказа двигателя: высвечивание предупредительных сигналов отказов, показания приборов контроля двигателя в пределах красных секторов, вибрация двигателя, частичная потеря мощности и т.п.), наиболее вероятно, стала для КВС-инструктора полной неожиданностью. Крайняя опасность возникшей ситуации, связанной с остановкой двигателя на малой высоте, внезапность ее проявления, вызвали закономерный рост психо-эмоционального напряжения, и, в зависимости от индивидуальных характеристик стрессоустойчивости КВС-инструктора, могли привести к развитию стресса, неправильной оценке и нераспознанию возникшей особой ситуации. Не предприняв попытки запуска двигателя и вопреки рекомендациям РЛЭ самолёта DA 40 NG, КВС-инструктор, наиболее вероятно, приступил к выполнению правого разворота с целью осуществления вынужденной посадки за границами лесного массива, над которым находился самолет в момент выключения двигателя. Ближайшая установленная ИПП аэродрома аварийная площадка находилась на удалении 2500 – 2600 м. Справа под углом 135-160° относительно курса полета самолета на удалении ~150-200 м находилась граница лесного массива. Проведенная оценка вариантов действий в сложившейся особой ситуации в полете показывают, что возможности у экипажа для выполнения вынужденной посадки за границами лесного массива не было из-за малой высоты полета и необходимости выполнять разворот при отсутствии запаса поступательной скорости. В процессе выполнения правого разворота произошло сваливание самолёта (выход на закритические углы атаки) на правое полукрыло с дальнейшим переходом в штопор на высоте, не достаточной для вывода самолёта из штопора.
|