|
|
|
Катастрофа Ту-154М а/к 'БАЛ' в районе Боденского озера |
|
|
|
|
|
|
|
Тип происшествия: катастрофа
Дата: 01 июля 2002 г.
Время: 23:35
Страна: Германия
Место происшествия: земля Баден-Вюртемберг, район озера Бодензее, севернее г. Юберлинген
Тип ВС: Ту-154М
Регистрация ВС: RA-85816
Авиакомпания: Башкирские авиалинии
Рейс: 2937
расшифровка переговоров
|
|
|
|
|
Описание |
В 21:35:32 UTC (23:35 местного времени) самолеты Ту-154М (RA-85816) авиакомпании «Башкирские авиалинии», выполнявший чартерный пассажирский рейс по маршруту Москва (Домодедово) – Барселона, и зарегистрированный в Бахрейне Boeing 757-200 (A9C-DHL) авиакомпании "DHL Airways", выполнявший грузовой рейс по маршруту Бахрейн - Бергамо – Брюссель, ночью, в горизонтальном полете на пересекающихся курсах, столкнулись в воздухе и потерпели катастрофу севернее н.п. Юберлинген (Германия). 60 пассажиров и 9 членов экипажа самолета Ту-154М и 2 члена экипажа самолета Boeing 757-200 погибли.
При расследовании установлено: самолет Ту-154М вылетел из а/п Домодедово в 18:48 UTC. Пилотировал КВС с левого сиденья, КВС-инструктор (старший в экипаже) находился на правом сиденье. В пилотской кабине также находились штурман, бортинженер и второй пилот. Полет в зоне УВД Мюнхен проходил на эшелоне 360 (10980 м). В 21:29:54 экипаж получил указание диспетчера УВД переходить на связь с РЦ УВД Цюрих. В 21:30:11 КВС-инструктор установил связь с диспетчером этого центра, который дал экипажу код ответчика.
Между 21:33:00 и 21:34:41, согласно записи речевого самописца, экипаж обсуждал приближение с левой стороны другого самолета, который появился на комбинированном указателе бортовой системы предупреждения столкновений TCAS и вертикальной скорости. В этом обсуждении принимали участие все члены экипажа, за исключением бортинженера. Экипаж пытался определить его положение и эшелон полета, визуально обнаружил его по навигационным огням и по указателю системы TCAS сделал вывод, что он летит на точно такой же высоте. В 21:34:25 экипаж начал менять магнитный курс с 254° до 264°, введя самолет в разворот с креном 10°, который завершился в 21:34:55. В процессе разворота, в 21:34:42, система TCAS выдала речевое сообщение «Трафик, трафик». Спустя семь секунд диспетчер РЦ УВД Цюрих дал указание о снижении до эшелона 350 (10675 м) из-за другого самолета с пересекающимся курсом полета, при этом требовал ускорить снижение. В процессе передачи диспетчером этого сообщения, длившегося менее 8 секунд, КВС-инструктор дал указание КВС снижаться. В 21:34:56 КВС отдал штурвал от себя, автопилот по каналу тангажа отключился, мощность двигателей уменьшена до 72%. Угол тангажа изменился с 0° на -2,5°. Одновременно с отдачей штурвала от себя система TCAS выдала речевое сообщение «набор высоты, набор высоты», на что через три секунды обратил внимание экипажа второй пилот. КВС-инструктор ответил ему, что диспетчер дал указание снижаться.
Таким образом, в условиях одновременно поступающих противоречивых указаний от системы TCAS и диспетчера, экипаж принял решение следовать указаниям диспетчера, тем более, что последний информировал экипаж о полете другого самолета на эшелоне 360, а РЛЭ Ту-154М указывает, что информация системы TCAS носит лишь характер рекомендации. В более поздней редакции РЛЭ (декабрь 1999 г.) выполнение указаний системы TCAS уже носит обязательный характер.
В 21:35:02 (через 6 секунд после речевого сообщения TCAS с рекомендацией набора высоты) КВС взял штурвал на себя. Наиболее вероятно, это не было решением следовать указаниям TCAS, а было сделано для уменьшения вертикальной скорости снижения. Рост скорости снижения прекратился. Режим работы двигателей не менялся до 21:35:03, когда он был уменьшен. Одновременно с этим диспетчер вновь потребовал от экипажа ускорить снижение до эшелона 350. КВС-инструктор незамедлительно дал подтверждение. Диспетчер затем информировал экипаж от другом трафике на 2 часа на эшелоне 360. Данная информация была неправильная (трафик был на 10 часов) и ввела экипаж в заблуждение. КВС-инструктор начал искать огни самолета справа, не увидел и спросил: «Где он?». Второй пилот ответил: «Здесь, слева». В это время самолет Ту-154М снижался с вертикальной скоростью около 1500 футов/мин (7,6 м/с). Когда диспетчер давал это указание, штурман произнес: «Он собирается пройти под нами!»
Самолет Boeing 757-200 в 13:30 вылетел из а/п Бахрейн и в 19:10 произвел посадку в Бергамо, откуда после дозаправки, частичной разгрузки и загрузки вылетел в Брюссель в 21:06. Пилотировал второй пилот. В 21:21:50 экипаж установил связь с РЦ УВД Цюрих и получил указание изменить эшелон полета с 260 (7930 м) до 320 (9760 м). Экипаж запросил набор эшелона 360, на что диспетчер дал разрешение через 4 минуты (в 21:26:36).
Оба экипажа вели связь с диспетчером РЦ УВД Цюрих на английском языке, на одной частоте (128.050 МГц), и могли слышать переговоры друг друга. Однако, экипаж Ту-154М не слышал переговоров экипажа Boeing 757-200 с диспетчером, так как к моменту установки их первой радиосвязи с диспетчером в 21:30:11 и до момента столкновения экипаж Boeing 757-200 радиосвязи с ним не вел. Других бортов на связи с диспетчером на этой частоте не было. На частоте 119.920 МГц диспетчер руководил заходом на посадку в а/п Фридрихсхафен самолета А320. Из-за того, что частоты были разными, экипаж А320 не слышал экипажи Ту-154М и Boeing 757-200, а они не слышали его радиопередачи. Поэтому иногда экипажи выходили в эфир одновременно и диспетчер кому-то из них не отвечал или отвечал после повторных вызовов.
В 21:29:50 самолет B757-200 набрал эшелон 360, не делая доклада диспетчеру. В 21:34:30 второй пилот передал управление КВС, а сам отправился в туалет (в кабинке в задней части пилотской кабины).
В 21:34:42 бортовая система TCAS B757-200 (одновременно с системой TCAS на борту Ту-154М) выдала речевое сообщение: «трафик, трафик», а через 14 секунд выдала сообщение: «снижение, снижение» (одновременно в пилотской кабине Ту-154М система TCAS выдавала сообщение: «набор высоты, набор высоты»). Через 2 секунды автопилот был отключен, штурвал отдан от себя, режим работы двигателей уменьшен. Через 12 секунд после отключения автопилота самолет снижался с вертикальной скоростью около 1500 футов/мин (7,6 м/с).
Тем временем, в 21:35:04, на борту Ту-154М автопилот был выключен по каналу крена и через секунду КВС вновь отдал штурвал от себя. Вертикальная скорость снижения самолета увеличилась до более чем 2000 футов/мин (10,1 м/с).
С 21:35:07 до 21:35:24 самолет находился в развороте с курса 264° на 274°. В 21:35:24 TCAS выдала сообщение: «увеличить набор высоты» Второй пилот прокомментировал это словами: «Она говорит «набор высоты»! После этого сообщения TCAS зафиксирована дальнейшая небольшая отдача штурвала от себя. Угол тангажа при этом увеличился с -1° до -2°, а вертикальная скорость снижения уменьшилась до примерно 1800 футов/мин (9,1 м/с).
В это время в пилотской кабине Boeing 757-200 речевым самописцем зафиксирована фраза второго пилота (в 21:35:05): «трафик справа там. КВС ответил: «да». В 21:35:14 TCAS (через 14 секунд после предыдущего сообщения «снижение, снижение») выдала экипажу рекомендацию «увеличить снижение, увеличить снижение». В это время второй пилот вернулся на свое рабочее место, надел гарнитуру и произнес: «Увеличь». Через 10 секунд скорость снижения достигла 2600 футов/мин (13,2 м/с).
В 21:35:19 (через 23 секунды после начала снижения) экипаж Boeing 757-200 передал диспетчеру РЦ УВД Цюрих: «снижение по TCAS». Долгая задержка с передачей этой важной информации связана с тем, что канал связи с диспетчером был занят. Но диспетчер эту информацию не принял, так как в этот момент на другой частоте вышел на связь экипаж А320. После этого второй пилот дважды повторял командиру ВС «Снижайся» и «снижайся резче».
В 21:35:32 самолеты столкнулись под углом 90° на высоте 34890 футов (10641 м). Ту-154М при этом летел с курсом 274° с правым креном 10°. Boeing 757-200 летел с курсом 004° с углом тангажа около -2°. За 2 секунды до удара экипаж Boeing 757-200 отдал штурвал от себя до упора. За 5 секунд до удара экипаж Ту-154М с целью перейти в горизонтальный полет на заданном диспетчером эшелоне 350 взял штурвал на себя и немного увеличил режим работы двигателей, что привело к увеличению угла тангажа с -2° до -1° за одну секунду до столкновения, в этот же момент штурвал был резко взят на себя, а РУД переведены в крайнее переднее положение. В момент удара угол тангажа Ту-154М равнялся 0°, но самолет еще находился в снижении.
Киль самолета Boeing 757-200 ударился о переднюю кромку левого крыла Ту-154М между предкрылком и корневой частью, что привело к разрушению и отделению левого крыла вместе с центропланом от самолета и к разрушению фюзеляжа от взрывной декомпрессии. Потеряв 80% площади киля, B757-200 не мог продолжать управляемый полет. Обломки самолетов упали в относительно малонаселенной местности севернее озера Констанс в семи основных местах. Общая площадь разброса обломков составляет 350 кв. км.
Основные обломки B757-200 найдены в 7 км от места столкновения самолетов, примерно в 1 км западнее-юго-западнее деревни Тайзердорф, в лесу около автомобильной дороги. Падение самолета произошло с отрицательным углом тангажа около 70°. В воздухе перед ударом о земли от самолета отделились оба двигателя. Самолет полностью разрушен и сгорел. Разброс обломков составил 110х30 м. Правый двигатель упал на лугу в 250 м западнее, а левый двигатель на кукурузное поле в 300 м юго-западнее местонахождения основных обломков. Нижняя часть киля размером 1,3х2,5 м находилась на своем месте на части фюзеляжа на месте падения самолета. Верхняя часть киля B757-200 длиной около 2,3 м найдена юго-восточнее основных обломков на расстоянии от 4 до 5 км от места падения самолета, в районе деревни Альтхайм. Центральная часть киля размером 4х5 м не найдена (полностью уничтожена при столкновении).
Самолет Ту-154М разрушился в воздухе в момент удара. Обломки самолета на земле находились в четырех основных местах на расстоянии 2,3 км. 40 из 69 находившихся на борту человек при разрушении самолета были выброшены наружу. Передняя часть фюзеляжа по 41 шпангоут упала в районе деревни Браухенройте на ровное поле с растущими на нем саженцами яблонь. Левое крыло с центропланом упало на н.п. Овинген в саду частного дома и на подъездную дорогу к полю для гольфа в 1,8 км северо-восточнее фюзеляжа самолета. Хвостовая часть фюзеляжа от шпангоута №56 левого борта и №52 правого борта вместе с хвостовым оперением упала в поле в 300 м севернее передней части фюзеляжа, в районе деревни Браухенройте. Правое крыло упало на кукурузное поле в 800 м южнее передней части фюзеляжа, севернее деревни Ауфкирх. Часть правого борта фюзеляжа от 41 до 51-го шпангоута найдена в 400 м восточнее правого крыла. На месте падения всех этих частей самолета, кроме передней части фюзеляжа, возник пожар.
Следующие части самолета найдены в разных местах: нижняя часть левого крыла длиной 2,5 м найдена в лесу в 2 км восточнее Овингена, направляющая правого закрылка с узлами подвески с механической деформацией и следами переноса красной краски также найдена в районе Овингена, часть левого борта фюзеляжа с 48 по 55 шпангоут размером 3,6х3,7 м со следами от столкновения найдена в 1 км западнее деревни Эрнатсройте, в окрестностях деревни Штайнхёфе найден фрагмент верхней части фюзеляжа размером 1,3х0,9 м, на лугу западнее Штайнхёфе найден один блок пассажирских кресел левого борта, обтекатель правой опоры основных шасси длиной 2,8 м со следами красной краски другого самолета найден в 1 км западнее Штайнхёфе. Западнее Альтхайма на площади 4 кв. км найдены обломки обоих самолетов. Верхняя часть киля B757-200 находилась неподалеку от двух частей передней кромки левого крыла Ту-154М размером около 30 см каждая. Створка ниши правой опоры основных шасси со следами красной краски и части внутренней отделки самолета с блоком кресел 21 ряда найдены в том же районе.
Это свидетельствует о том, что столкновение самолетов произошло западнее деревни Альтхайм, в 8 км от места последующего падения фюзеляжа Ту-154М и в 3,5 км от места падения фюзеляжа B757-200.
| |
Сведения о пострадавших
| |
Экипаж |
9 |
9 |
Пассажиры |
60 |
60 |
На земле |
|
0 |
| | |
| |
Подробности происшествия
Категория происшествия |
катастрофа |
Фаза полета |
Горизонтальный (крейсерский) полет |
Установленные причины АП |
|
Организация, расследовавшая АП |
BFU (Германия) |
Отчет о расследовании |
|
|
Сведения о воздушном судне
Тип ВС |
Ту-154М |
Регистрационный номер (id) ВС |
RA-85816 |
Государство регистрации ВС |
Россия |
Дата выпуска ВС |
1995 |
Заводской номер ВС |
95А1006 |
Наработка ВС (часы) |
|
Наработка ВС (циклы) |
|
Силовая установка |
|
|
Сведения о рейсе
Номер рейса |
2937 |
Категория рейса |
Чартерный пассажирский |
Авиакомпания |
Башкирские авиалинии |
Государство регистрации авиакомпании |
Россия |
Пункт вылета |
Москва (Домодедово) |
Пункт назначения |
Барселона |
Начальный пункт маршрута |
Москва (Домодедово) |
Конечный пункт маршрута |
Барселона |
|
Подробные сведения
Описание выявленных причин АП |
Выводы:
1. Самолеты
- Оба самолета были должным образом сертифицированы для транспортных полетов;
- Материальная часть обоих самолетов была исправна до момента столкновения;
- Оба самолета были допущены к полетам по системе сокращенных интервалов вертикального эшелонирования (до 1000 футов);
- Оба самолета были доработаны с установкой системы TCAS II 7-й версии и комбинированных указателей системы TCAS и вертикальной скорости;
- На бортах обоих самолетов неисправностей в работе TCAS не было;
- Компьютер системы TCAS самолета B757-200 был разрушен при ударе и оценку его работы произвести не удалось, но удалось проанализировать основные данные работы этой системы с компьютера TCAS самолета Ту-154М.
2. Катастрофа
- Во время катастрофы были визуальные метеоусловия и темная ночь;
- Вследствие высокой скорости сближения 702-718 узлов (361-369 м/с) и темноты, ни одному из экипажей не представлялось возможным произвести визуальные маневры для предотвращения столкновения;
- Траектории полета пересекались под прямыми углами. B757-200 следовал курсом в северном направлении (004°), а Ту-154М – в западном направлении (274°). Столкновение произошло на высоте 34890 футов;
- Первый контакт произошел между килем B757-200 и левым крылом Ту-154М, а затем с левым бортом фюзеляжа Ту-154М в районе аварийных выходов;
- Повреждение фюзеляжа Ту-154М привело к взрывной декомпрессии;
- Из-за полученных повреждений конструкции Ту-154М перестал управляться после столкновения. Он разрушился в воздухе, а некоторые его части загорелись;
- При столкновении около 80% киля B757-200 было разрушено. После этого самолет стал неуправляем и упал в лес с отрицательным углом тангажа около 70°;
- Выжить кому-либо из пассажиров и членов экипажей самолетов не представлялось возможным.
3. Экипажи
- Члены обоих экипажей имели действующие пилотские и медицинские свидетельства;
- Судебно-медицинская экспертиза подтвердила отсутствие заболеваний, а также следов приема лекарств, наркотиков и алкоголя у всех членов обоих экипажей.
4. Выполнение полетов
- Обе авиакомпании обеспечили проведение учебных программ по использованию TCAS, а летные экипажи, по мере необходимости, проходят соответствующее обучение;
- Практическая подготовка летного состава самолетов Ту-154М на тренажере не представлялась возможной, так как тренажеры не были оборудованы надлежащим образом;
- В руководствах по летной эксплуатации обоих эксплуатантов содержатся положения, касающиеся обращения с ТCAS. Руководства по летной эксплуатации обоих эксплуатантов не содержали подробных описаний задач отдельных членов летного экипажа в случае срабатывания TCAS;
- В РЛЭ Ту-154М формулировка описания TCAS была таковой, что наивысший приоритет в вопросе предотвращения столкновений в воздухе имеют указания диспетчера УВД.
5. Служба УВД
- Катастрофа произошла над территорией Германии. В соответствии с соглашением, ответственность за управление воздушным движением в этом районе несет РЦ УВД Цюрих (Швейцария)
- Руководство компании аэронавигационного обслуживания внедрило новую систему безопасности, датированную 23 октября 2001 года. Эти принципы показывают, что культура безопасности должна формироваться так, чтобы руководители и сотрудники осознавали свою критическую важность для безопасности полетов. Также были предприняты организационные шаги по реализации этих принципов. Однако процесс реализации новой культуры безопасности, тем не менее, все еще продолжается;
- В РЦ УВД Цюрих в ночь с 1 на 2 июля 2002 года была проведена работа по секторизации в целях реорганизации секторов управления. В это время радиолокационная система работала в "резервном режиме" и минимумы бокового эшелонирования были увеличены с 5 до 7 морских миль. При этом компьютер MV9800 радиолокационной системы был недоступен для диспетчеров, поэтому была невозможна автоматическая оценка движения воздушных судов и диспетчеры не получали световой сигнализации от системы краткосрочного предупреждения о конфликтующем трафике (STCA). Звуковая сигнализация этой системы работала;
- С 21:23 по 21:34:37 у диспетчера РЦ УВД Цюрих отсутствовала прямая телефонная связь с соседними подразделениями УВД. Автоматического переключения входящих вызовов на дублирующую телефонную систему не существовало. В 21:34:44 был зарегистрирован первый из четырех звонков, три звонка из центра УВД Карлсруэ и один звонок из Фридрихсхафена. На эти звонки никто не ответил;
- Имеющиеся письменные указания относительно выполнения работы диспетчера не содержат объяснения об ее эффективности в зависимости от возможности использования технического оборудования;
- «Центр компетентности» (структура, созданная для оценки качества и прогнозирования развития деятельности органа УВД, в том числе для анализа ее соответствия безопасности полетов) не знал о работах по секторизации, в результате чего оценка по минимизации рисков им не проводилась;
- Кроме технических специалистов, в помещении, откуда осуществлялось УВД, находились еще трое сотрудников: один из помощников диспетчера, системный администратор и один диспетчер для помощи техническим специалистам. Диспетчер УВД не знал о задачах этих своих коллег;
- Работа по секторизации не была скоординирована с соседними подразделениями службы УВД;
- Согласно графику дежурств, два диспетчера отвечали за контроль всего воздушного пространства РЦ УВД Цюрих в течение ночной смены. Они должны были взять на себя задачи радиолокационного планирования, радиолокационного администрирования и в ограниченной степени также функции супервайзера и системного администратора. Поэтому непрерывное управление различными задачами не было обеспечено. Оценка минимизации рисков в ночную смену не проводилась.
- Диспетчеры были обязаны ознакомиться с директивами, касающимися выполнения системной работы. Но они их не читали. Супервайзер просто дал им общую информацию о работе.
- В распоряжении диспетчеров находились два помощника, которые выполняли для них рутинные и координационные задачи, однако они не имели разрешения на выполнение каких-либо функций по управлению воздушным движением;
- После того, как поток воздушного движения уменьшился, один диспетчер ушел отдыхать примерно в 21:15, а примерно через 10 минут один помощник ушел отдыхать. Обычно они не возвращались диспетчерскую до раннего утра;
- В течение многих лет руководству и службе обеспечения качества аэронавигационного обслуживания было известно и допускалось, что в ночное время в периоды низкого транспортного потока только один диспетчер выполняет все задачи по управлению движением, в то время как другой диспетчер отдыхает;
- Оба диспетчера были квалифицированы и лицензированы в соответствии с действующими правилами;
- Оставшийся в диспетчерской комнате диспетчер после катастрофы был проверен на употребление медицинских препаратов, алкоголя и наркотиков. Результат был отрицательный;
- Во время катастрофы диспетчер должен был управлять движением трех самолетов: B757-200, направлявшемся на эшелоне 360 на ОПРС Танго, Ту-154М, направлявшемся на эшелоне 360 на ОПРС Тразадинген, и А320, производящим заход на посадку в а/п Фридрихсхафен. Связь с А320 велась на частоте 119.920 МГц, с двумя другими самолетами – на частоте 128.050 МГц. Поэтому они не могли слышать друг друга, в результате чего происходили одновременные передачи. У диспетчера имелись контрольные полоски (распечатки на принтере с основными данными планов полетов) всех трех самолетов, которые были получены в установленное время. С контрольных полосок надвигающуюся конфликтную ситуацию (В757-200 и Ту-154М) можно было распознать только в сочетании с информацией с радиолокационного монитора;
- Диспетчер единолично нес ответственность за все УВД в зоне РЦ УВД Цюрих. Для этого ему пришлось использовать два соседних автоматизированных рабочих места диспетчеров, ведя связь на разных частотах, и работать с двумя радиолокационными мониторами, для того, чтобы управлять полетами в верхнем воздушном пространстве и заходом на посадку в нижнем воздушном пространстве в а/п Фридрихсхафен. На мониторах отображались радиолокационные карты с различными диапазонами;
- Диспетчер не знал, что в резервном режиме работы радиолокационной системы нет световой сигнализации о конфликтующем трафике системы STCA. Система не предусматривает автоматического указания на то, что эта световая сигнализация не работает;
- В последние пять минут перед столкновением диспетчер уделял больше внимания управлению заходом на посадку самолета А320 в а/п Фридрихсхафен;
- Дублирующая телефонная система временно была неисправна, поэтому необходимая координация УВД с а/п Фридрихсхафен не могла осуществляться по телефону.
- В 21:33:24 диспетчер центра УВД Карлсруэ был предупрежден его системой STCA о конфликтной ситуации. Его попытки предупредить диспетчера РЦ УВД Цюрих по телефону не увенчались успехом, поскольку телефонная связь не могла быть установлена;
- Диспетчер вовремя не заметил неминуемого нарушения бокового эшелонирования. В 21:34:49 (за 43 секунды до столкновения) он дал указание экипажу Ту-154М снижаться до 350-го эшелона, что было сделано слишком поздно для того, чтобы обеспечить требуемое боковое эшелонирование с B757-200. Использованная при этом фразеология не соответствовала остроте ситуации;
- В 21:34:56 установленное боковое эшелонирование в 7 морских миль было нарушено.
6. Система TCAS
- Экипаж Ту-154М немедленно выполнил указание диспетчера УВД и начал снижение;
- В 21:34:56 (за 35 секунд до столкновения) система TCAS одновременно в обоих самолетах выдала сообщения. Экипаж B757-200 получил рекомендацию снижаться. В это время второго пилота не было на рабочем месте. КВС выполнил рекомендацию TCAS и начал снижение. Экипаж Ту-154М уже начал снижение, когда получил рекомендацию TCAS набирать высоту. Это сообщение TCAS не изменило решения экипажа и снижение было продолжено. Данное решение не принимало во внимание то, что, наиболее вероятно, одновременно с этой рекомендацией TCAS экипаж другого самолета получит взаимодополняющую рекомендацию TCAS;
- Второй пилот Ту-154М дважды ставил под сомнение продолжение снижения, но он не добился, чтобы его выслушали. Никто из членов экипажа не сказал, что сообщения TCAS имеют приоритет над службой УВД;
- Экипаж B757-200 только через 23 секунды после начала снижения по рекомендации TCAS сообщил в РЦ УВД Цюрих о снижении по рекомендации TCAS. К этому времени второй пилот снова занял свое место и частота связи с диспетчером освободилась;
- По показаниям диспетчера, он не услышал сообщение экипажа B757-200. Первая часть сообщения была непонятна из-за одновременной передачи обоих членов экипажа. Вторая часть совпала с сообщением на соседнем автоматизированным рабочим месте диспетчера, переданным экипажем A320;
- В 21:35:00 компьютер MV9800 РЦ УВД Цюрих выдал звуковое предупреждение системы STCA на автоматизированное рабочее место диспетчера. Это предупреждение не было замечено в диспетчерской;
- Как только диспетчер заметил, что Ту-154М начал снижение, он снова начал работать с А320, экипаж которого уже дважды вызывал его. Он не стал продолжать наблюдать за развитием ситуации;
- Автоматическая пересылка данных, встроенная в оборудование TCAS, несущая информацию о выданных указаниях в соответствующие подразделения УВД, еще не внедрена во всем мире. Установлено, что при передаче сообщений TCAS по радиосвязи возможны задержки и потеря информации;
- Международные правила и национальные процедуры, касающиеся систем ACAS/TCAS, действовавшие в день катастрофы, были недостаточно ясными или неполными и вводили в заблуждение и не полностью соответствовали философии системы.
|
Выводы комиссии, расследовавшей АП |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Были выявлены следующие непосредственные причины:
- Неизбежное нарушение бокового эшелонирования не было вовремя замечено УВД. Указание самолету Ту-154М на снижение было дано в то время, когда установленное боковое эшелонирование с самолетом В757-200 уже не могло быть обеспечено.
- Экипаж Ту-154M следовал указаниям УВД по снижению и продолжал это делать даже после того, как TCAS рекомендовала им набирать высоту. Этот маневр был выполнен вопреки сгенерированной TCAS рекомендации.
Выявлены следующие системные причины
- Интеграция ACAS/TCAS II в систему авиации была недостаточной и не во всех аспектах соответствовала системной философии. Правила, касающиеся ACAS/TCAS, опубликованные ИКАО, и, как следствие, правила национальных авиационных властей, эксплуатационные и процедурные инструкции изготовителя TCAS и эксплуатантов не были стандартизированы, неполны и частично противоречивы.
- Руководство и внешний контроль качества аэронавигационного обслуживания компании не обеспечило, чтобы в ночное время все открытые автоматизированные рабочие места были непрерывно укомплектованы диспетчерами.
- Руководство и внешний контроль качества аэронавигационного обслуживания компании годами позволяли, что в периоды низкого транспортного потока ночью работал только один диспетчер, а другой уходил отдыхать.
|
|
Дополнение
Сведения об экипаже |
Не приводятся. Фамилии участников событий в тексте изменены. |
Примечание airdisaster.ru |
Виновный в катастрофе диспетчер не понес никакого уголовного наказания и через полтора года после катастрофы был убит в своем доме в Швейцарии приехавшим из России мужчиной, потерявшим в ней жену и двоих детей. |
Источники информации |
Фото: Michael Roch, 08 октября 2005 г |
|
Фотографии
|
|
|
|