Экипаж выполнял рейс №251 и прибыл в аэропорт Елизово после отдыха в домашних условиях. Перед полетом ими был пройден медицинский осмотр. Фельдшер санчасти допустил экипаж к полету без замечаний. Экипаж при этом, согласно заключению патолого-анатомического исследования, находился в состоянии алкогольного опьянения: у КВС выявлена легкая степень (0,92‰ в крови и 4,42‰ в моче), у второго пилота – средняя степень (2,03‰ в крови, анализ мочи не проводился). Находясь в состоянии алкогольного опьянения, экипаж, в нарушение требований ФАП-128, принял решение на выполнение полета. Высокая концентрация алкоголя в моче КВС свидетельствует о выраженном «синдроме похмелья». Нахождение членов экипажа в состоянии алкогольного опьянения в полете приводило к нарушению их психомоторных реакций и концентрации внимания и, как следствие, к невозможности адекватной оценки ситуации.
Экипаж предполетную подготовку не проводил, метеоконсультацию не получал. Все переговоры с диспетчерской службой, относящиеся к подготовке рейса, вместо экипажа вел КВС другого самолета Ан-28 №28714, вылет которого был запланирован позже. Информацию о приятом решении на вылет за них зачитывал второй пилот Ан-28 №28714. Дежурный штурман аэропорта контроль экипажа не проводил. Метеоинформацию экипажу самолета №28715 также передал экипаж самолета №28714.
В 10:15 экипаж произвел взлет. Полет проходил на эшелоне 110 (3 350 м). После набора эшелона экипаж перешел на связь с диспетчером ВРЦ Мильково, который затем, по запросу экипажа, в связи с обледенением, разрешил набор эшелона 120 (3 650 м). Диспетчер информировал экипаж об удалении и о фактической погоде аэродрома назначения и запасных аэродромов. Затем, после входа в зону а/п Тигиль, экипаж перешел на связь с диспетчером ВРЦ Тигиль и по его разрешению снизился до эшелона 070 (2 150 м). Диспетчер передал экипажу данные о фактической погоде в а/п Палана (ветер 160° 3 м/с, видимость более 10 км, слабый ливневый дождь, облачность сплошная, кучево-дождевая высотой 450 м, горы частично закрыты). Погода соответствовала минимуму экипажа и позволяла выполнить посадку по схеме захода на посадку по ППП. Затем экипаж доложил диспетчеру расчетное время выхода из его зоны ответственности (12:14) и расчетное время посадки в Палане (12:24), что, согласно расшифровке записи регистратора БУР-1-2А, соответствовало параметрам полета. В дальнейшем экипаж уточнил время пролета границы между зонами УВД Тигиль и Палана (12:04) и в указанное время ложно информировал диспетчера КДП МВЛ Тигиль о выходе из зоны на эшелоне 070, одновременно приступив к снижению до высоты 1 700 м. Диспетчер дал экипажу прямой пеленг, свидетельствовавший о нахождении ВС на трассе, и указание переходить на связь с диспетчером КДП МВЛ Палана. Перейдя на связь с ним, экипаж ложно информировал диспетчера о входе в зону на эшелоне 070 и расчетном времени прибытия в 12:23. Фактически в это время самолет находился на высоте около 1 700 м и удалении около 80 км от а/п Палана (граница зоны на данной трассе – в 43 км от а/п Палана). При этом переданное расчетное время прибытия соответствовало фактическому удалению ВС, что свидетельствует о намеренной дезинформации диспетчера о местонахождении и высоте полета ВС. Дополнительным фактором, исключающим возможность ошибки, является использование экипажем в полете нештатной спутниковой навигационной системы GPS. Диспетчер передал экипажу прямой пеленг (свидетельствующий о нахождении ВС на трассе), информацию о фактической погоде, и дал указание следовать на эшелоне 070 до рубежа начала снижения (в нарушение ИПП аэродрома, предусматривающей полет на эшелоне 070 на ОПРС). Экипаж подтвердил указание диспетчера и сообщил «пролет привода доложим», тем самым приняв указание диспетчера следовать до рубежа как указание выхода ВС на ОПРС, что соответствовало установленной схеме.
В 12:13:16, находясь фактически на расстоянии около 40 км от привода и высоте около 1 600 м, экипаж сообщил пролет привода на эшелоне 070, продолжая ложно информировать диспетчера о своем местоположении и высоте, и запросил разрешение на заход на посадку по ОПРС. Диспетчер передал экипажу информацию о посадочном курсе (111°), эшелоне перехода 070 и давлении аэродрома (754 мм рт.с.т) и разрешил снижение до 1 200 м на привод. Экипаж подтвердил и в 12:16:09 доложил пролет привода на высоте 1 200 м, что также не соответствовало действительности (удаление составляло около 30 км, курс полета по-прежнему соответствовал курсу полета по трассе). Диспетчер разрешил заход на посадку по установленной схеме. Экипаж, находясь в этот момент на высоте 1 100 м, подтвердил указание.
Продолжая снижаться, самолет начал уклоняться влево, в сторону повышающегося рельефа местности – горы Пятибратка (484 м), с постепенным увеличением крена до 12°. Наиболее вероятно, экипаж стремился выйти на визуальный полет ниже облачности, намереваясь левым разворотом пройти над береговой чертой на Охотское море, над водной поверхностью пробить облачность и произвести заход на посадку правым доворотом. Данная схема захода на посадку предусмотрена только для полетов по ПВП.
На высоте 60 м сработал задатчик высоты на радиовысотомере. В течение 3 секунд реакции экипажа на него не было. Это можно объяснить нарушением концентрации внимания, вызванного алкогольным опьянением. Немедленная реакция экипажа, наиболее вероятно, позволила бы предотвратить столкновение с препятствиями.
В 12:18:50,5 экипаж, вероятно, увидев препятствие по курсу полета, отклонением руля высоты резко увеличил тангаж на кабрирование и переместил РУД обоих двигателей на взлетный режим. Однако эти действия уже не могли предотвратить столкновения с деревьями на крутом склоне горы.
Самолет на скорости полета около 250 км/ч задел верхушки деревьев на отроге восточного склона горы на высоте около 330 м от уровня ВПП (расположенной в 17 м над уровнем моря). В результате этого воздушные винты и двигатели самолета получили повреждения, приведшие к практически одновременному срабатыванию автоматической системы выключения двигателей с флюгированием воздушных винтов. Причиной останова двигателей в полете стал срыв пламени в камере сгорания двигателей из-за попадания одновременно большого количества древесной массы на вход двигателей, что привело к существенному уменьшению площади проходного сечения ВНА и, как следствие, резкому уменьшению расчетного поступления воздуха для устойчивого газодинамического процесса в камере сгорания. Отключение двигателей произошло в процессе увеличения тангажа. Изменения высоты полета практически не произошло. Самолет в положении значительного кабрирования перелетел вершину горы и находился над противоположным склоном. Движение самолета с таким углом тангажа без тяги двигателей привело к резкому падению скорости до 130-135 км/ч и сваливанию самолета. Примерно через 450 м от места первого касания деревьев самолет на отметке 216 м со значительным правым креном начал сталкиваться с деревьями высотой 4-7 м с МК=47° на протяжении 50 м и остановился разрушенным в лесу на отметке 190 м на склоне горы крутизной около 30°, развернувшись в противоположную направлению движения сторону. Разброс обломков составил 50х18 м. Пожара не возникло. Катастрофа произошла в 12:20 местного времени в 10,7 км от КТА с азимутом 219° (58°59’04” СШ, 159°48’20” ВД). Два члена экипажа и 8 пассажиров, в том числе ребенок, погибли. Остальные пассажиры получили тяжелые ранения.
Данных о фактической погоде на месте происшествия не имеется. Однако, по показаниям участвовавшего в поисково-спасательных работах экипажа вертолета, высота облачности была около 250 м.
Аэродром Палана относится к категории горных. Схема снижения и захода на посадку по ППП предусматривает пролет ОПРС на нижнем безопасном эшелоне 070 (2 150 м), затем, после установки высотомеров на давления аэродрома производится снижение до высоты 1 200 м по схеме зоны ожидания (правой). После повторного пролета привода на высоте 1 200 м производится дальнейшее снижение с выходном на посадочный курс на высоте 600 м (для курса посадки 111°). Метеоминимум аэродрома для заходов на посадку на ИВПП 11 по ОПРС – 450х3000 м. Радиолокационный контроль в районе а/п Палана не обеспечивается.
При проведении анализа расшифровок СОК данного экипажа по предыдущим полетам по данному маршруту выявлено систематическое нарушение схемы захода на посадку по ППП на а/д Палана – снижение с эшелона полета без выхода ВС на привод, в том числе и при наличии на борту проверяющего.
|