|
II. Анализ
23.03.06 г. экипаж вертолета Ми-8Т RA № 24679 ГУП АК "Полярные авиалинии" был направлен в а/п Чокурдах для дежурства по ПАСОП и ДСЗ.
Экипаж в данном составе был сформирован 30.01.06 г., о чем свидетельствует запись в журнале наземных подготовок о проведении с ним наземной подготовки в а/п Маган. В ходе расследования выявлено, что КВС в это время находился в а/п Батагай и сменился после ночного дежурства по санитарному заданию. Второй пилот также находился в а/п Батагай и заступал в ночь на дежурство по санитарному заданию. Таким образом, наземная подготовка с целью формирования экипажа фактически не проводилась, а запись в журнале наземных подготовок о ее проведении - ложная. Полет с проверяющим на слетанность экипажа не выполнялся (нарушение п. 5.3.2. Руководства по ОЛР ГА).
27 марта 2006 года в 10 час. 45 мин. (время UTC) на КДП Чокурдахского центра УВД от главного врача Аллаиховской улусной больницы поступил телефонный звонок о необходимости выполнения рейса по срочному санитарному заданию для вывоза из села Русское Устье пациента с колото-резаной раной.
Основанием для выполнения данной заявки является Государственный контракт № 180-05 от 11.04.2005г. между Министерством здравоохранения Республики Саха (Якутия), ГУ "Республиканский центр медицины катастроф" и ГУП АК "Полярные авиалинии", срок которого, согласно дополнительному соглашению от 01.01.06., продлён до решения очередной конкурсной комиссии. Также у ГУП АК "Полярные авиалинии" имеется лицензия на вид авиационных работ "полеты по оказанию медицинской помощи населению" ЯСАР № 000050 со сроком действия до 05 июля 2007 года.
Информацию о необходимости выполнения рейса по срочному санитарному заданию принял РП , который тут же поставил в известность дежуривший по ПАСОП экипаж КВС Затем информация была передана на АМСГ и и.о. начальника аэропорта. С этого момента началась подготовка к выполнению данного санитарного задания.
Следует заметить, что КВС допуск к данному виду полетов не имел (полеты ночью по ОПВП с подбором посадочных площадок), и уже на этом этапе РП должен был предотвратить выполнение данного полета. Подготовку по упр. 5 зад. 12 ППЛС Ми-8 не проходил. Согласно требований ППЛС к данному виду полетов допускается пилот 1-го класса, а КВС имеет 2-ой класс пилота ГА. Командир звена выполнил с КВС контрольно-проверочный полет по упр. 6 зад. 12 ППЛС Ми-8 и допустил его к выполнению аварийно-спасательных работ. По объяснению к-ра звена экипаж КВС был направлен в а/п Чокурдах для дежурства по ПАСОП и ДСЗ в дневное время, а выполнение им полетов ночью с подбором посадочных площадок не предусматривалось. В задании на полет дежурство по ПАСОП и ДСЗ, как цель полета, не указаны.
Таким образом, РП , получив заявку на выполнение рейса по срочному санитарному заданию ночью с подбором посадочных площадок, должен был отложить вылет вертолета до светлого времени суток.
Из объяснительной РП , он не имел информации о том, что дежуривший экипаж не имел допуска к подбору посадочных площадок ночью, и полет начал готовиться.
Примечание: Следует отметить, что 24.03.06., то есть на следующий день после заступления на дежурство, КВС , в том же составе экипажа, уже выполнил полет по санзаданию ночью по маршруту Чокурдах - Берелях по ОПВП с подбором посадочной площадки, не имея на это допуска, что явилось нарушением как со стороны экипажа, так и со стороны службы УВД, выдавшей экипажу диспетчерское разрешение на вылет. Тогда тот полет закончился благополучно.
РП также позвонил бортмеханику, проживавшему в домашних условиях, и сообщил ему о поступившем санитарном задании. В разговоре бортмеханик сказал, что стартового фельдшера для прохождения повторного медицинского контроля вызывать не надо, а прохождение они оформят на следующее утро.
Ниже приведена выписка из магнитофонной записи телефонных переговоров КДП:
10 ч. 54 мин, звонок РП командиру вертолета
КДП:
Санек, как дела?
бортмеханик:
Да, ничего, здоров.
КДП:
Ты летаешь?
бортмехник:
Собираюсь.
КДП:
Ты в курсе санзадание, подходите, температура 21°, греть не надо?
бортмеханик:
21° греть не надо.
КДП:
Тогда быстро уйдете?
бортмеханик:
Да, запустим и все, санчасть не надо.
КДП:
Я вызываю санчасть?
бортмеханик:
Вальку не вызывай, завтра распишем.
КДП:
А я уже вызвал, сказал.
бортмеханик:
Ну с такой рожей нельзя Вальке показываться.
КДП:
Ну, я то откуда знал. Я ж не знал.
бортмеханик:
Ну, все я там на вертолете.
КДП:
Ну, давай - давай.
Звонок РП старшему фельдшеру.
КДП:
Ты в гостях?
ст. фельдшер:
Нет, дома.
КДП:
У нас санзадание поступило.
ст. фельдшер:
Куда?
КДП:
Санзадание, ножевое ранение в Русском Устье. Ну ты пока будешь дома?
ст. фельдшер:
Да, я буду дома.
КДП:
Если что, посмотрю там, я не знаю, какие эти придут. Если нормально, так нормально, а если нет, пусть проходят. Сколько их можно покрывать. Я уж не знаю"
ст. фельдшер:
Ну, хорошо.
КДП:
Хорошо. Ну, давай.
Первоначальный медосмотр экипаж проходил в 09 ч. 00 мин. утра по местному времени при заступлении на дежурство. Время нахождения на дежурстве после прохождения первоначального медицинского контроля составило 14 ч. (нарушение п. 4.12.3 НПП ГА-85: время до повторного медицинского контроля должно быть не более 6 часов).
Исходя из смысла вышеприведенных переговоров, можно с уверенностью сказать, что РП знал об алкогольном опьянении б/м и умышленно не стал вызывать стартового фельдшера для прохождения медконтроля экипажем. Эту информацию о состоянии бортмеханика РП при передаче дежурства другому РП не передал
Своими действиями РП способствовал нарушению экипажем п. 4.12.3. НПП ГА-85 в части прохождения повторного медконтроля, что не позволило предотвратить событие, т.к. по заключению судмедэкспертизы КВС и бортмеханик находились в состоянии алкогольного опьянения средней степени.
В 11 ч. 00 мин второй пилот приступил к предполетной подготовке, при этом штурманского расчета не выполнял.
В 11 ч. 10 мин. на дежурство заступил другой РП, который в дальнейшем контролировал подготовку к выполнению санзадания и выдал диспетчерское разрешение на вылет.
Примечание: РП заступил на дежурство в 09.00, сменив при этом РП, и должен был дежурить до 11 часов (2 часа) до момента закрытия аэропорта по регламенту. А утром, в 20.30 (8.30 местного времени), вновь должен был заступить на дежурство, согласно графику выходов на работу. Поэтому для обеспечения выполнения срочного санзадания в ночное время (вне регламента аэропорта) был вызван диспетчер, работавший в дневную смену и сменившийся в 21.00 по местному времени.
В 11 ч. 30 мин. экипаж (КВС и второй пилот) прошел предварительную метеоконсультацию на АМСГ. КВС , сославшись на занятость, в дальнейшем на АМСГ не появлялся.
Согласно объяснительной РП, в поведении КВС , когда тот заходил на КДП, он никаких "аномалий" не заметил, что вызывает сомнения.
Примечание: Необходимо отметить, что КВС и ранее имел ряд серьезных нарушений при выполнении полетов. Так, 10.10.01 г. КВС за неправильную оценку метеоусловий при взлете с площадки "Пластун" и повреждение при этом вертолета в свидетельстве пилота был погашен талон нарушений № 1. Квалификацию КВС подтвердил 26.10.01 г.
В декабре 2004 г за превышение максимально допустимой скорости горизонтального полета (полет по маршруту Депутатский - Батагай 18.10.04 г) КВС в свидетельстве пилота был вновь погашен талон нарушений № 1. Квалификацию КВС подтвердил 24.01.05 г.
По материалам расшифровок ССПИ 10.01.04 г. при контрольном висении-взлете с площадки "Бетенкес" была выявлена потеря оборотов НВ до 87% с левым креном 28°, за что КВС был отстранен от полетов до дальнейшего разбирательства.
В 11 ч. 45 мин. UTC второй пилот повторно прибыл на АМСГ и расписался в бланке погоды АВ-5, чем нарушил п. 8.2.6. НМО ГА-95. При этом фактическая и прогнозируемая погода не соответствовал фактическому метеоминимуму КВС 450x4000 для выполнения полета по ОПВП ночью.
Примечание: По прибытии на оперативную точку Чокурдах. КВС дезинформировал диспетчера КДП, сообщив ему, что его личный минимум по ОПВП ночью составляет 300x4000, который без проверки был внесен диспетчером в план-сводку.
Фактическая погода аэродрома Чокурдах во время консультации за 11 ч. 30 мин. была: ветер 70 градусов, 5 м/с, видимость 5000 метров, слабый снег. сплошная облачность высотой 370 метров, температура воздуха минус 21 градус, давление 762 мм.рт.ст., сцепление 0,4, прогноз на посадку - "без изменений".
Прогноз по маршруту полета сроком действия с 11 ч. 00 мин. до 16 ч. 00 мин. предусматривал: у земли ветер 40 градусов, 6 м/с, порывы 11м/с, температура воздуха минус 23 градуса, в слое 100-500 метров ветер 60 градусов, скорость 30 км/час, температура воздуха минус 22 градуса, сплошная слоисто-кучевая облачность с высотой верхней границы 1500 метров, нижней границы - 300 метров, минимальное давление 766 мм.рт.ст. Прогноз по пункту посадки Русское Устье сроком действия с 11ч. 00 мин. до 15 ч. 00 мин. UTC предусматривал: ветер 40 градусов, 6 м/с, порывы 11 м/с, видимость 4000 метров, слабый снег, сплошная облачность с высотой нижней границы 350 м.
В связи с отсутствием на посадочной площадке Русское Устье метеорологических наблюдений, для выполнения санзадания прогноз по пункту посадки был составлен АМСГа/п Чокурдах ориентировочным.
В 11 ч 55 мин второй пилот сделал запись в журнале принятия решения на вылет о принимаемом решении на выполнение полета, подделав при этом подпись KBС.
Сделав запись в журнале принятия решений, второй пилот, тем самым подтвердил нарушение экипажем п.п. 2.4.2; 5.5.12.1 НПП ГА-85 в части несоответствия фактической и прогнозируемой погоды метеоминимуму КВС 450x4000 для выполнения полетов ночью по ОПВП.
Второй пилот предъявил на подпись РП чистое задание на полет, не заполнив лицевую и внутреннюю его части.
РП не потребовал от экипажа представить бланк основного задания на полёт (в нем, в частности, указан метеоминимум КВС для ОПВП ночью: 450/4000), для определения соответствия фактической и прогнозируемой погоды для выполнения полёта личному метеоминимуму командира ВС, и не проверил обоснованность принятого командиром решения на вылет. Он также не стал вызывать стартового фельдшера для прохождения экипажем повторного медицинского контроля и выдал экипажу диспетчерское разрешение на вылет.
РП при назначении заданной высоты полета по маршруту нарушил требование таблицы 3 пункта 5.4.3 НПП ГА-85, задав истинную высоту полета 300 метров (граница нижнего края облаков), а не 250 м, как того требует указанная выше таблица (согласно вышеуказанной таблицы, безопасная высота полета назначается на 50 м ниже нижнего края облаков).
Таким образом, руководителем полетов, выполнявшим функции диспетчера КДП, были допущены следующие нарушения:
1. При подготовке и заступлении на дежурство не проконтролировал фактический метеоминимум КВС по ОПВП ночью и допуск его к полетам в ночное время с подбором посадочных площадок, в соответствии с основным заданием на полет.
2. Не в полном объеме выполнены требования п.п. 2.1, 2.2. Технологии работы диспетчера КДП в части, касающейся ознакомления с фактической и прогнозируемой погодой по своему аэродрому, прогнозу погоды по запланированному маршруту полета и в районе площадки предполагаемой посадки.
3. При выдаче диспетчерского разрешения на вылет, нарушение п. 5.5.2 НПП ГА-85 и п. 5.1, 5.2 Технологии работы диспетчера КДП, не проконтролировал правильность и полноту заполнения задания на выполнение полета, наличие штурманской и метеорологической документации, своевременное прохождение экипажем предполетного медицинского контроля, соответствие фактической и прогнозируемой погоды для выполнения задания личному метеоминимуму КВС и обоснованность принятого командиром решения на вылет. 4. При назначение заданной высоты полета по маршруту, заданная истинная высота полета 300 метров не соответствовала требованиям таблицы 3 пункта 5.4.3 НПП ГА-85 (250 м).
Согласно заявке № 15, доставленной экипажу медработниками, по маршруту Чокурдах - Русское Устье следовали 2 пассажира (хирург и фельдшер), Русское Устье - Чокурдах - 3 пассажира (хирург, фельдшер, больной). Так как технология обслуживания ВС вне регламента аэропорта Чокурдах не разработана, руководитель полетов не вызывал дежурную СОП для выписки авиабилетов и СЗВ (сводно-загрузочной ведомости) (из объяснительной начальника СОП ). Когда машина Аллаиховского ЦУБ с врачами подъехала к КПП аэропорта, старший смены САБ пропустил ее без досмотра и перевозочных документов. Также он пропустил 4-х сотрудников МВД, которые собирались вылетать этим рейсом, тем самым нарушив п.п. 3 и 10 должностной инструкции начальника смены САБ аэропорта Чокурдах и приказ Министерства Транспорта РФ от 21.11.1995г. № 102. Когда пассажиры (врачи и милиционеры) зашли в салон вертолета, экипаж находился в кабине. В салоне также находились 3 человека: два авиатехника и водитель аэропорта. Никто из экипажа не проверял у пассажиров авиабилеты и перевозочные документы. Заявка на полет была передана 2-му пилоту. Во время подготовки к вылету экипаж не проинформировал пассажиров о правилах поведения на борту ВС во время полета, тем самым не выполнил требования РПП ГУП АК "Полярные авиалинии" часть В, раздел 1 "Взаимодействие и технология работы членов экипажа при выполнении транспортных полетов". Никто из пассажиров не был пристегнут ремнем безопасности, кроме наземного техника, а экипаж не проконтролировал фиксацию пассажиров привязными ремнями безопасности.
Примечание: По результатам исследования пассажирского салона после АП установлено, что привязные ремни имеются, целые, но никто из пассажиров пристегнут не был (кроме наземного техника) Это привело к более тяжелым последствиям при падении вертолета, так как вертолет упал с левым креном, и пассажиры, находившиеся по правому борту, получили наиболее тяжелые травмы, в том числе, со смертельным исходом.
В аэропорту "Чокурдах" отсутствует Инструкция по обеспечению выполнения срочных санзаданий по заявкам санитарной авиации Центра медицины катастроф при вылетах вне регламента работы аэропорта. О предстоящем полете РП в 23.00 местного времени был извещен и.о. директора ГУП "Аэропорт Чокурдах" (директор на момент АП был в командировке в Якутске), который прибыл на аэродром. Он подошел к вертолету и, выяснив у экипажа, что вертолет греть не надо и заправка топливом не нужна, отправился домой. Службу СОП аэропорта он не стал вызывать и от дальнейшей подготовки вертолета к вылету по срочному санзаданию самоустранился.
В должностной инструкции директора ГУП "Аэропорт Чокурдах", п.2.9., указано, что директор обязан обеспечить соблюдение установленных стандартов, норм и правил выполнения авиационных работ, перевозок и авиационной безопасности. Согласно п. 2.4.1. НПП, командир воздушного судна при базировании ВС вне базы подчиняется начальнику аэропорта, на котором базируется ВС.
Необходимо отметить, что должностная инструкция директора ГУП "Аэропорт Чокурдах", представленная комиссии, никем не утверждена и не подписана.
Вертолетная площадка Русское Устье расположена юго-западнее населенного пункта Русское Устье и используется на основании инструкции по производству полетов в районе посадочной площадки, утвержденной Руководителем С(Я) УГАН ФСНСТ 06.08.04 г. Высота превышения над уровнем моря составляет 12 м. Размеры площадки 20x20 м., с КПБ по 15 м. и она соответствовала всем требованиям, предъявляемым к посадочным вертолетным площадкам.
В дневное время границы обозначены флажками, в ночное время - факелами. Ответственность за содержание, подготовку и передачу информации о готовности к приему вертолета возложена на Главу администрации населенного пункта Русское Устье.
О подготовленности вертолетной площадки в ночное время к приему вертолета было сообщено заместителем главы администрации диспетчеру КДП Чокурдах в 11 ч. 05 мин.
Таким образом, после подготовки экипажа, подписания задания и принятия экипажем решения на вылет с перечисленными выше нарушениями, вертолет Ми-8 RA-24679, пилотируемый КВС, в 12 час 37 мин (00 час 37 мин местного времени) произвел взлет и взял курс на н.п. Русское Устье. Кроме экипажа в вертолете находились: два наземных техника, включенных в полетное задание, два медицинских работника, оперативно-следственная бригада МВД - 4 человека и один пассажир.
Фактическая взлетная масса вертолета была 10.300 кг, центровка - +195 мм, что не выходило за установленные пределы РЛЭ Ми-8. Запас топлива на борту составлял 2160 кг.
РП, в нарушение п. 7.5 "Технологии работы диспетчера КДП" и фразеологии радиообмена "Экипаж - диспетчер", при разрешении набора заданной высоты полета не передал экипажу минимально приведенное давление по маршруту полета.
Пилотирование на этапе взлета, набора и горизонтального полета по маршруту на истинной высоте 300 м по минимально приведенному давлению осуществлял КВС.
После взлета и при полете вертолета по маршруту выявлены следующие нарушения со стороны экипажа:
- после занятия 300 м по минимально приведенному давлению, КВС не выставил на радиовысотомере задатчик сигнализатора опасной высоты на отметку 200 м (согласно п. 4.3.7. РЛЭ Ми-8). На радиовысотомере было выставлено 75 м;
- не было команды КВС об установке барометрических высотомеров на минимально приведенное давление 766 мм и доклада бортмеханика "Слева, справа 766, показания одинаковые" (стр. 29 технологии работы экипажа вертолета Ми-8);
- бортмеханик не контролировал суммарный остаток топлива через каждые 20 мин полета, согласно п. 4.4.5. РЛЭ Ми-8.
Полет по маршруту до пункта назначения проходил без существенных отклонений на высоте 300 м. по минимально приведенному давлению, с включенным автопилотом. Обороты HB=95%, шаг-газ 7,6°, скорость 200-210 км/час. Согласно расшифровке САРПП и показаниям второго пилота. замечаний к работе материальной части вертолета в полете не было.
До 13 час 01 мин 25 сек параметры полета, зарегистрированные САРПП. имели в течение длительного участка полета практически постоянные значения (крен - 0°, тангаж - минус 3°, высота бар. - 300 м, приборная скорость - 208 км/час), что свидетельствует о полете вертолета на автопилоте.
В 12 час 59 мин 48 сек КВС доложил диспетчеру: "679, точку наблюдаю, приступил к снижению, посадка в 15-ю минуту, стоянка 2 часа".
Увидев приближающийся вертолет, встречающие его жители н.п. Русское Устье зажгли по углам посадочной площадки факелы, которые экипаж увидел: КВС - "А, вот, вроде как горят", бортмеханик - "Да, да, зажигают".
После этих фраз параметры полета, зарегистрированные СAРПП, начали энергично изменяться, что свидетельствует о том, что экипаж приступил к снижению и гашению поступательной скорости перед осмотром площадки. При этом экипаж перешел на визуальное пилотирование без достаточного контроля по приборам, т.к. крен вертолета стал неустойчивым и изменялся в пределах от 16° левого до 1.3° правого, В 13 час 01 мин 56 сек КВС дал команду второму пилоту: "Саня, бери ручку". При опросе второго пилота, он сказал, что после этой фразы он "мягко" взял ручку управления, т.е. выполнял контролирующее управление, а пилотировал до конца полета КВС.
Эта команда второму пилоту и "размашистые" колебания вертолета по крену (от -16°до + 12°) после перехода на ручное управление косвенно могут свидетельствовать о неадекватном состоянии КВС и его неспособности в достаточной степени управлять вертолетом.
О неадекватном состоянии КВС в полете можно судить и по его фразе, зарегистрированной в полете бортовым магнитофоном: "Во рту говно, (нецензурное выражение), такое впечатление, когда дерьмо хавал, то есть допился так водки, что во рту, такое впечатление, как будто кизяков, короче, накидал".
При подлете к посадочной площадке КВС начал левый разворот с целью ее осмотра и прошел на высоте ~80 м и скорости 80 - 90 км/час, оставив площадку несколько левее, а поселок - правее.
За 25 сек до столкновения с землей вертолет находился в левом развороте с креном 20° на высоте 80 м и скорости 90 км/час. Шаг-газ был равен ~ 3,5°.
Далее последовало уменьшение левого крена до 5° и увеличение угла тангажа на пикирование до 12° с увеличением поступательной скорости до 137км/час.
За 16 сек до столкновения на МС-61 зарегистрирована фраза бортмеханика: "Крен..." и одновременно сработал сигнализатор опасной высоты радиовысотомера, который был установлен на 75 м.
С этого момента левый крен с 5° начал энергично увеличиваться и за 5 сек достиг ~ 40°, а тангаж с -12 (на пикирование) начал изменяться на кабрирование и за 5 сек. до столкновения вертолета с подстилающей поверхностью достиг 45°.
Вертолет сделал небольшую "горку" с креном. Поступательная скорость при этом начала энергично уменьшаться и достигла практически около нулевых значений. Вертолет как бы завис в воздухе и с опусканием носа рухнул на землю.
Такие изменения по крену (до 40°) и тангажу на кабрирование (до 45°) на конечном этапе полета можно объяснить потерей экипажем пространственного положения вертолета, т.к. после пролета над площадкой и исчезновения визуальных ориентиров в условиях ночи экипажу необходимо было практически мгновенно перейти на пилотирование по приборам. Однако, вероятно, состояние КВС (опьянение средней степени) и малый опыт второго пилота (налет 194 часа) не позволили экипажу выполнить безопасно предпосадочный маневр и заход на посадку.
В 01 час 03 мин 35 сек вертолет столкнулся с подстилающей поверхностью с левым креном, с незначительным углом тангажа на пикирование, практически без поступательной и с большой вертикальной скоростями, в 270 м от посадочной площадки и с азимутом места падения 286° относительно площадки.
При столкновении вертолета с подстилающей поверхностью 5 человек погибли, 5 человек получили серьезные телесные повреждения и 2 человека получили незначительные травмы.
Пожара на месте АП не было.
Биохимическими исследованиями трупов КВС и бортмеханика было установлено, что оба они в последнем полете были в состоянии алкогольного опьянения средней степени.
Биохимическими исследованиями в крови второго пилота этилового спирта не обнаружено.
На основании проведенных работ по исследованию вертолета на месте АП, анализа эксплуатационно-технической документации, изучения характера и последовательности разрушений и повреждений конструкции планера, его систем, силовой установки, АиРЭО, объяснительных очевидцев, протоколов опроса, данных расшифровки средств полетной информации и других материалов, комиссия пришла к выводу, что до момента столкновения вертолета Ми-8Т RA - 24679 с поверхностью земли его планер, системы, силовая установка, АиРЭО были исправны и работоспособны.
Примечание: Не включение аварийного радиомаяка АРМ-406П после авиационного происшествия не оказало влияния на исход полета, так как поиск места АП не потребовался - вертолет упал на глазах встречающих.
Вместе с тем, для определения причины несрабатывания радиомаяка АРМ-406П после столкновения вертолета с землей, были вызваны представители ФГУП НИИ "Космического приборостроения". Однозначно причина несрабатывания радиомаяка после столкновения вертолета с землей комиссией не была определена.
Технический акт по результатам совместного (инженерно-техническая подкомиссия и представители ФГУП НИИ "Космического приборостроения") исследования причины несрабатывания радиомаяка АРМ-406П после столкновения вертолета с землей приложен в материалы инженерно-технической подкомиссии:
По результатам исследования комиссией было принято решение предъявить промышленности требования по усовершенствованию аварийных радиомаяков.
В процессе работы комиссии по расследованию АП была проведена проверка состояния организации летной работы в ГУП АК "Полярные авиалинии" комиссией С (Я) УГАН. При проверке установлено:
- Состояние организации летной работы в летной службе авиакомпании находится на низком уровне. Продолжают иметь место нарушения требований, изложенных в РПП АК, а именно п. 2.5.3.1 "Положения о рабочем времени и времени отдыха членов экипажа ВС АК" и п. 2.3.1 "Положения о рабочем времени и времени членов экипажа ВС, осуществляющих дежурство по ПАСОП".
- Продолжают иметь место нарушения требований п.п. 9.1, 9.2 РПП АК, определяющих порядок контроля летной деятельности авиазвеньев и работы экипажей на оперативных точках. Недостаточен контроль со стороны КРС и КЛС за работой экипажей на оперативных точках.
- В некоторых заданиях на полет не отмечаются минимум КВС и допуск к видам авиационных работ в полном и расшифрованном виде. В результате по таким записям невозможно однозначно определить, в каких условиях и к каким видам работ допущен КВС.
- Предварительные и наземные подготовки с экипажами ВС Ми-8 проводятся формально, некачественно и на низком уровне.
Вследствие низкого уровня организаторской работы и исполнительской дисциплины командно-руководящего и командно-летного состава в ГУП АК "Полярные авиалинии" за последние 3 года произошло 5 авиационных происшествий:
16.05.2003. Ан-3, RA - 05881, АПБЧЖ;
Ми-8Т, RA-24562, АПБЧЖ;
Ан-2, RA-02252, АПБЧЖ;
Ми-8Т, RA - 24418, АПБЧЖ;
Ми-8Т, RA-24679, катастрофа.
В связи с вышеизложенным, руководству авиакомпании необходимо принять незамедлительные меры по улучшению организации летной работы и безопасности полетов в целом в авиакомпании и, особенно, в летном подразделении ВС Ми-8. Усилить контроль со стороны КЛС и КРС за экипажами ВС, работающими в отрыве от базы.
III. Заключение
Катастрофа вертолета произошла в результате потери экипажем пространственного положения вертолета при заходе на посадку ночью на посадочную площадку, освещенную факелами, что привело к выходу вертолета на угол тангажа 45° на кабрирование, потере скорости и падению вертолета на землю.
Авиационное происшествие было обусловлено сочетанием следующих факторов:
- выполнение полета КВС и бортмехаником в состоянии алкогольного опьянения средней степени;
- выполнение экипажем полета ночью с подбором посадочных площадок, обозначенных фонарями (кострами), допуск к которому КВС не имел, и с метеоминимумом КВС, не соответствующим фактической и прогнозируемой погоде;
- выдача руководителем полетов, в нарушение требований руководящих документов, диспетчерского разрешения на вылет экипажу, не имевшему допуска к полетам ночью с подбором посадочных площадок, обозначенных фонарями {кострами), не прошедшему предполетный медицинский контроль и с метеоминимумом КВС, не соответствующим прогнозу погоды по маршруту и в пункте назначения.
Авиационному происшествию способствовал низкий уровень организации летной работы в ГУП АК "Полярные авиалинии", отсутствие эффективного контроля со стороны КРС за экипажами, работающими в отрыве от базы, а также неудовлетворительное обеспечение службами а/п Чокурдах вылета вертолета по срочному санзаданию.
IV. Другие недостатки, выявленные при расследовании
1. ИПП посадочной площадки Русское Устье, утвержденная Руководителем САХА (Якутского) ТУ ВТ МТ РФ 06 августа 2004 года; не обновлялась при изменении высоты искусственных препятствий в районе площадки.
2. На аэродроме Чокурдах отсутствует световой ориентир видимости 4000 метров для минимума аэродрома.
3. Службы аэропорта обеспечивающие вылет, не были оповещены о выполняемом санзадании.
4. На аэродроме Чокурдах не разработана технология обслуживания ВС вне регламента аэропорта.
5. Старший смены САБ аэропорта Чокурдах допустил проезд автомашины Аллаиховской ЦУБ без досмотра и проверки перевозочных документов (Нарушение Приказа от 21.11.1995г. № 102 Министерства Транспорта РФ и должностной инструкции старшего смены службы авиационной безопасности а/п Чокурдах).
6. Пассажиры и ручная кладь не были оформлены службой перевозок (Нарушение п. 12 "Инструкции о порядке оформления перевозки пассажиров, багажа и грузов на ВС, выполняющих авиационные работы в народном хозяйстве" от 01.12.1986г. № 66/И).
7. Предполетная информация пассажирам о правилах нахождения на борту ВС во время полета не была доведена и предполетный контроль со стороны экипажа за размещением пассажиров в салоне отсутствовал (Нарушение части В, раздела 1 "Взаимодействие и технология работы членов экипажа при выполнении транспортных полетов" РПП ГУП АК "Полярные авиалинии").
8. Отсутствуют записи экипажа (бортмеханика) в бортовом журнале о выполнении предполетного осмотра вертолета и величине остатка топлива перед последним вылетом вертолета 27.03.2006г из а/п Чокурдах.
9. Оформление Карты-наряда № 364 от 27.03.06г. на оперативное техническое обслуживание перед последним вылетом по форме "ОВ1+ОВ" не соответствует требованиям НТЭРАТ ГА: нет подписей за работы по осмотру и обслуживанию АиРЭО; нет подписей ИТП за работы по обеспечению вылета; нет подписи ИТП в пункте, разрешающей вылет; нет подписей членов экипажа (бортмеханика) за работы по досмотру, за предполетный осмотр воздушного судна и приемку готового к полету вертолета.
V. Рекомендации по повышению безопасности полетов
5.1. Обстоятельства и причины катастрофы вертолета Ми-8Т RA-24679 изучить на специальных разборах, используя материалы расследования, как с летным составом авиакомпаний, так и со всеми специалистами, обеспечивающими полеты (УВД, аэродромных служб, ИТП авиапредприятий).
5.2. Руководству ГУП АК " Полярные авиалинии" принять незамедлительные меры по улучшению организации летной работы и безопасности полетов в целом по авиакомпании. Разработать план профилактических мероприятий по обеспечению безаварийной летной работы и предупреждению авиационных событий по направлениям деятельности в авиакомпании.
5.3. Командно-руководящему составу авиакомпаний осуществлять контроль за работой экипажей ВС, работающих в отрыве от базы, согласно пункту 3.10.3 и разделу 10.11 НПП ГА. Обращать при этом внимание на своевременность проверок работы экипажей на оперативных точках согласно требований руководящих документов.
5.4. Обязать летные экипажи по прибытии на оперативные точки информировать начальника аэропорта и диспетчера УВД о личном метеоминимуме КВС и о его допусках по видам работ.
5.5. Директору ГУП "Аэропорт Чокурдах" совместно с начальником Чокурдахского Центра ОВД и руководством ГУП АК "Полярные авиалинии" разработать Инструкцию по обеспечению выполнения срочных санзаданий по заявкам санитарной авиации Центра медицины катастроф, в том числе и вне регламента работы аэропорта.
5.6. Начальнику Чокурдахского Центра ОВД внести изменения в технологию работы диспетчера КДП по обязательному производству записи на магнитные носители информации о принимаемом командиром ВС решении на вылет.
5.7. Руководству ГУП АК "Полярные авиалинии" обязать экипажи воздушных судов при прохождении предполетной метеорологической подготовки и получении полетной метеодокументации строго придерживаться требований НМО ГА-95.
5.8. ГУ "Якутское УГМС" организовать передачу метеоинформации на объекты УВД для выполнения санзаданий вне регламента работы аэропорта в письменном виде под роспись для исключения ошибочного восприятия метеоданных диспетчером.
5.9. В аэропорту "Чокурдах" установить или подобрать на местности световой ориентир 4000 метров в соответствии с минимумом аэродрома.
5.10. Пересмотреть, с учетом местных условий базирования, порядок командирования авиаспециалистов, порядок взаимодействия ИТП и экипажа, порядок контроля за работой ИТП и экипажа при эксплуатации воздушных судов в отрыве от основной базы.
5.11. Повторно изучить с ИТП авиапредприятий пункты 2.2.1-2.2.3., Раздела 2.2. "Исправность и использование воздушных судов" НТЭРАТ ГА-93, в части оформления бортового журнала и производственно-технической документации.
Предъявить промышленности требования по усовершенствованию аварийных радиомаяков, при этом предусмотреть:
- обеспечение восприятия перегрузки датчиком ускорения по трем;
- обеспечение аварийного (автономного) питания датчика ускорения радиомаяка в случае обесточивания бортовой сети воздушного судна в момент авиационного происшествия;
- обеспечение автоматического включения аварийного радиомаяка, в случае не включения его экипажем;
- повышение уровня надежности радиомаяков.
|
