АНАЛИЗ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ
    С ВЕРТОЛЕТОМ МИ-8Т RA-25194
   
    Экипаж вертолета в составе КВС А.А. Гузанова, второго пилота Б.П. Здора и бортмеханика И.А. Осипова выполнял пассажирский рейс на основании заявки муниципального предприятия "Авиатор" по маршруту вертодром "Излучина" - Северо-Курильск. В качестве цели полета в задании на полет было указано выполнение авиационных работ, не предусматривающих перевозку пассажиров, что является нарушением требований п. 2.6.2 НПП ГА-85.
    Оформления перевозочных документов и регистрации пассажиров на вертодроме "Излучина" не проводилось. Список пассажиров и бланки заявок на полет не были переданы в отдел перевозок вертодрома "Излучина" и находились на борту вертолета. В списке было указано, что на борту вертолета должно находится 15 человек, в том числе и губернатор Сахалинской области И.П. Фархутдинов, и 300 кг багажа. Фактически на борту вертолета находилось 17 пассажиров и 255 кг багажа.
    Предварительная информация о предстоящем полете губернатора Сахалинской области И.П. Фархутдинова в Камчатское МТУ воздушного транспорта Минтранса России и ГП ВТ "Халактырка" от администрации Сахалинской области не поступала, что является не выполнением требований инструкции о порядке организации и выполнении литерных и подконтрольных рейсов экипажами ВС Камчатского региона, введенной в действие приказом Камчатского МТУ воздушного транспорта Минтранса России от 18.07.02 г. № 57.
    В ходе расследования было установлено, что перед вылетом с вертодрома "Излучина" предполетный досмотр прошло только 10 пассажиров. Остальные 7 пассажиров на двух автомобилях с багажом, проехали через служебный въезд непосредственно к вертолету, не проходя предполетный досмотр, что является нарушением требований приказа ФАС России от 20.01.98г. № 22 и приказа Минтранса России от 22.11.95 г. № 102.
    Взлетная масса вертолета составляла 11820 кг, центровка +210 мм, что не выходило за установленные РЛЭ вертолета Ми-8Т ограничения.
    После взлета экипаж вертолета доложил о занятии высоты 1300 метров и следовании в верховье реки Паратунки. При анализе записи информации зарегистрированной магнитофоном МС-61Б установлено, что через три минуты после взлета члены экипажа начали обсуждать просьбу представителя заказчика об изменении маршрута полета для осмотра острова Атласова и вулкана Алаид. Несмотря на то, что изменение указанного в задании на полет маршрута является нарушением установленных требований, КВС согласился с просьбой представителя заказчика.
    При этом КВС принял решение не докладывать об изменении маршрута полета и дезинформировать органы УВД о своем фактическом местоположении, что является нарушением п.5.3.15 НПП ГА-85.
    При очередном сеансе связи с диспетчером УВД, примерно через час полета, в районе пункта Терминальный экипаж выдал ложную информацию о следовании на высоте 1300 метров. Фактическая высота полета составляла 450 метров, что ниже безопасной высоты (510 метров) в данном районе.
    Выполнение полета на высоте ниже безопасной является нарушением требований п. 5.3.1, 5.3.13 и 5.3.15 НПП ГА-85. Кроме этого, экипаж не установил задатчик радиовысотомера на величину, соответствующую 80% истинной безопасной высоты, определенной НПП ГА-85 для полетов по ПВП, что явилось нарушением требований п.4.3.7 РЛЭ вертолета Ми-8Т.
    После пролета верховья реки Паратунка (примерно через 20 минут полета), находясь на высоте 850 метров, экипаж начал отворот вправо (в сторону гор), уклоняясь от заданного маршрута и не информируя об этом диспетчера МДП, что является нарушением п.п. 5.3.1 и 5.3.15 НПП ГА-85. При этом, как было установлено в ходе расследования, прогноз погоды по выбранному экипажем маршруту был нелетным, о чем экипаж был информирован в процессе предполетной подготовки.
    После уклонения от заданного маршрута, началось интенсивное уменьшение геометрической высоты полета, которая составляла около 25... 50 метров. При этом полет производится на скорости 180...220 км/час.
    В дальнейшем экипаж доложил диспетчеру МДП о пролете верховья реки Толмачева, фактически находясь правее линии пути, занятии высоты 1350 метров и расчетном времени пролета следующего поворотного пункта маршрута "озеро Курильское". Фактическая высота в этот момент была 650 метров, полет происходил со снижением.
    Из-за понижения нижней кромки облачности, полет выполнялся на предельно малых высотах. При встрече погоды ниже минимума экипаж не принял решения на возврат, не произвел посадку на площадку подобранную с воздуха, чем нарушил требования п.5.3.11 и 7.7.19 НПП ГА-85.
    Необходимо отметить, что в процессе полета бортмехаником было предложено прекратить выполнение полета, однако данное предложение не обсуждалось.
    По материалам расшифровки БУР-1-2Ж и анализа внутрикабинных переговоров экипажа, на последнем этапе полета, был сделан вывод, что нижняя граница облачности местами могла опускаться до земной поверхности, а экипаж продолжил снижение до высоты около 5 метров над рельефом местности.
    Продолжая полет на предельно малой высоте, в условиях ограниченной видимости, второй пилот обнаружил по курсу препятствия (лесной массив) и резко взял на себя ручку циклического шага практически "до упора". При этом реализовалась перегрузка до 2,57 единицы.
    Ручка общего шаг несущего винта сначала одновременно с отклонением ручки циклического шага была отклонена вверх до 11, однако через 0,5 секунды была отклонена вниз до 6,5, что привело к раскрутке несущего винта до 112,7%, тангаж за 2 секунды увеличился до 55,4.
    Резкие отклонения органов управления привели к столкновению лопастей несущего винта с хвостовой балкой и, как следствие, к ее разрушению и потере управляемости вертолетом. В процессе неуправляемого вращения вертолет столкнулся с землей, все находившиеся на борту вертолета пассажиры и члены экипажа погибли.