А К Т

по результатам расследования катастрофы самолета Ту-134Б 65703 Государственного Концерна "Азербайджан Хава Йоллары", происшедшей 05.12.1995 г. в аэропорту Нахичевань Азербайджанской Республики


г. Москва



Общие сведения

05 декабря 1995 г. при взлете в районе аэропорта Нахичевань Азербайджанской Республики потерпел катастрофу самолет Ту-134Б № 65703, принадлежащий авиакомпании "Азалавиа" государственного авиационного концерна Азербайджанской Республики "Азербайджан Хава Йоллары".

После взлета в наборе высоты произошло выключение обоих двигателей. При выполнении вынужденной посадки вне аэродрома самолет вследствие столкновения с землей и препятствиями разрушился, 50 пассажиров и два члена экипажа погибли.

Расследование проводилось комиссией, назначенной приказом № 30 от 06.12.95 Заместителя Председателя Межгосударственного авиационного комитета (МАК) в составе:
Председателя - заместителя начальника Управления расследования авиационных происшествий на воздушном транспорте МАК Настенко Ю.В.
Зам. председателя - директора авиакомпании "Азалавиа" Мухтарова М.А.

Членов комиссии:
заместителя начальника отдела полевого расследования МАК Гордеева Ю.С.;
начальника Научно-технического центра (НТЦ) МАК Цивилева Ф.С.;
ведущего инженера-конструктора АНТК им. А.Н.Туполева Корнеичева А.Н.;
главного инженера АТБ авиакомпании "Азалавиа" Керимова Э.Ш.;
главного специалиста НТЦ МАК Тимошкина В.Е.

В расследовании принимали участие представители: МАК, АНТК им. А.Н.Туполева, АО "Пермские моторы", 402 АРЗ, ЦИАМ, ГосНИИ ГА, Министерства Национальной безопасности Азербайджанской Республики, Медицинского института Азербайджанской Республики, 13 ГосНИИ Эксплуатации и ремонта авиационной техники.
Предварительное следствие проводилось прокуратурой Бабекского района Нахичеванской автономной республики.
Уведомления о происшествии направлены эксплуатантам самолета Ту-134 в государствах СНГ и правительственным органам Российской Федерации и Азербайджанской Республики.

Расследование начато 06 декабря 1995 г., окончено

1. Фактическая информация
История полета.

05 декабря 1995 г. экипажем авиакомпании "Азалавиа" госконцерна "Азербайджан Хава Иоллары" в составе:
капитана ВС Гасанова Э.Х.,
2-го пилота Кулиева С.Г.,
штурмана Шамова А.В.,
бортмеханика Соколова А.В.
на самолете Ту-134Б № 65703 выполнялся пассажирский рейс А-55/56 по маршруту: Баку - Нахичевань - Баку.
Все виды подготовок экипажа к полетам соответствовали нормативным документам ГА, его квалификация соответствовала характеру выполняемого задания, сроки годности пилотских удостоверении, необходимых проверок и допусков были действительны. Перед выполнением полета экипаж имел полноценный отдых.
В 13.00 (здесь и далее время местное, разница с UTC +3 часа) экипаж приступил к выполнению предполетной подготовки, после прохождения, которой получил разрешение авиадиспетчера на вылет.
В 15 час 28 мин экипаж произвел взлет из а/п Баку и в 16 час 37 мин прибыл в а/п Нахичевань. Перелет из Баку в Нахичевань проходил без особенностей.
До обратного вылета самолет располагался на охраняемой стоянке, экипаж находился у самолета.
В 17 час 00 мин экипаж начал подготовку к вылету в обратный рейс.
Прогноз погоды на аэродромах вылета и посадки, а также на запасных аэродромах соответствовал метеоминимуму КВС и не препятствовал выполнению задания.
Перед вылетом самолет был обслужен ИТС а/п Нахичевань по форме А-2. Остаток топлива на момент вылета составлял 7500 кг. Кондиционность топлива удовлетворяла техническим условиям, его количество было достаточным для выполнения полета по маршруту с учетом аэронавигационного запаса.
В 17 час 52 мин был произведен взлет, посадка планировалась в а/п Баку. На борту самолета находились 6 членов экипажа (включая двух бортпроводников), 76 пассажиров и 1380 кг багажа и ручной клади. Взлетная масса воздушного судна, согласно сопроводительным документам и центровочному графику, составляла 44300 кг, центровка 24,6 % САХ, что не выходило за пределы ограничений, установленных Руководством по летной эксплуатации (РЛЭ) самолета Ту-134.
После взлета на второй минуте полета на высоте около 60 м на самолете произошел отказ левого двигателя, а через 12 секунд экипажем был выключен правый двигатель.
В создавшейся ситуации экипаж принял решение на выполнение вынужденной посадки вне аэродрома.
С целью избежания столкновения с жилыми домами капитан воздушного судна вынужден был перед приземлением отвернуть самолет вправо. Из-за малого запаса высоты и скорости выход из этого маневра завершить не удалось.
Приземление произошло на ровное паханое поле с правым креном около 37° с вертикальной скоростью до 10 м/сек. В процессе приземления самолет столкнулся правой плоскостью с землей, а затем с основанием опоры линии электропередач и разрушился.
Время происшествия - 17 час 54 мин, ночь, метеоусловия простые.
Место происшествия расположено на юго-западной окраине г. Нахичевань на удалении 3850 м от торца ВПП в 800 м правее оси в точке с координатами 39° 11'22" o с.ш., 45° 27'32" в.д. на высоте около 800 м над уровнем моря.

Телесные повреждения.

	Экипаж	Пассажиры	На земле
Со смертельным исходом	2	50	Нет
Серьезные	4	26	Нет
Незначительные/Отсутствуют	Нет	Нет	Нет

1.3. Повреждения воздушного судна.

В результате происшествия полностью разрушено большинство основных элементов конструкции воздушного судна.

1.4. Прочие повреждения.

Жилые здания и местные строения не пострадали. Разрушена одна опора ЛЭП-500.

1.5. Сведения о личном составе.

а) Данные об экипаже.

Капитан воздушного судна
Гасанов Эдуард Халилович.
Возраст - 39 лет.
Пилот 1-го класса ГА.
Образование - среднее специальное - окончил Краснокутское ЛУГА в 1975 г., переучивание на самолет Ту-134 прошел в 1988 г. при Ульяновском центре ГА СЭВ.
Общин налет - 9534 часа, из них 3641 час на самолете Ту-134, в том числе 1478 часов в качестве КВС.
Допущен к полетам по 1-й категории метеоминимума (60 х 800 м).
Налет в 1995 г. 333 часа, из них ночью 143 часа.
Общее рабочее время в день АП - 05 час 30 мни, полетное - 01 час 1 1 мин.
Ранее авиационных происшествии и инцидентов не имел.

Второй пилот
Кулиев Сергей Георгиевич.
Возраст - 30 лет.
Пилот 3-го класса ГА.
Образование - среднее специальное - окончил Сасовское ЛУГА в 1985 г., переучивание в УТЦ Госконцерна, по программе КВС Ту-134.
Общий налет - 4557 часов, из них 264 часа на самолете Ту-134Б.
Налет ночью- 120 часов.
Ранее авиационных происшествий и инцидентов не имел
Имеет действующее свидетельство пилота, к летной работе годен без ограничений.

Штурман-инструктор
Шамов Сергей Владимирович.
Возраст - 35 лет.
Штурман 3-го класса ГА.
Образование высшее - окончил Каспиискос военно-морское училище в 1982г.,
переподготовка в УАЦ в 1994 г.
Общий налет 623 часа, весь - на Ту-134.
Налет в 1995 г. 491 час, из них ночью - 240 час.

Бортмеханик
Соколов Александр Владимирович.
Возраст - 31 год.
Бортмеханик 3-го класса ГА.
Образование среднее специальное - окончил Кирсановское АТУГА в 1984 г., переучивание в Ульяновском центре ГА СЭВ в 1992 г.
Общий налет на Ту-134 - 869 час.
Налет в 1995 г. 295 час, из них ночью -130 час.
Ранее авиационных происшествии и инцидентов не имел. Годен к летной работе без ограничений.

Все виды подготовок согласно нормативным документам с экипажем проведены в полном объеме. Экипаж слетай. В 1995 г. в этом составе выполнил 50 полетов.

По уровню профессиональной подготовки и опыту летной работы к выполнению полетного задания экипаж подготовлен.

б) Данные о персонале наземных служб.

Персонал наземных служб а/п Нахичевань укомплектован согласно штатов, профессиональная подготовка и опыт работы специалистов обеспечивают исполнение должностных обязанностей.
Действия персонала а/п Нахичевань на возникновение и развитие аварийной ситуации на самолете Ту-134Б № 65703 влияния не оказали.

1.4. Сведения о воздушном судне.

Тип воздушного судна и регистрационный номер - самолет Ту-134Б № 65703.
Заводской номер - 63383.
Дата выпуска - 28.08.80.
Изготовитель - Харьковское ПО.
Назначенный ресурс - 35000 часов, 20000 посадок.
Наработка с начала эксплуатации - 27500 час 29 мин, 17893 посадки.
Количество ремонтов - 8.
Наработка после последнего ремонта- 4495 час 25 мин, 2685 посадок.
Дата и место последнего ремонта - 30.03.93, завод 407 ГА (г. Минск).
Последнее периодическое обслуживание по форме № 8 выполнено 25.07.95.
Наработка после последнего периодического обслуживания - 501 час.
Оперативное техническое обслуживание по форме Б-1 было выполнено 27.1 1.95 в а/п Бина (Баку).
Воздушное судно имело действующие свидетельства о регистрации и годности к эксплуатации.
Самолет был заправлен кондиционным топливом ТС-1 в количестве 7500 кг.

Двигатели:

Д-30, 3-й серии.
Заводской номер: левого - МС 01113064, правого - МС 02213022.
Дата изготовления: левого - 03.04.81, правого - 15.06.82.
Изготовитель - Пермское АО.
Назначенный ресурс -18000 часов.
Дата установки на самолет - 23.11.94.
Наработка с начала эксплуатации: левого -16428 час., правого - 16458 час.
Количество ремонтов: левого - 8, правого - 5.
Место последнего ремонта - завод 402 ГА.
Дата последнего ремонта: левого - 01.04.93 правого - 26.02.93.
Наработка после последнего ремонта:
левого -1444 часа 45 мин., 730 циклов;
правого - 1444 часа, 730 циклов.
Оперативное техническое обслуживание по форме Б-1 было выполнено 27.11.95 в а/п Бина (Баку).

За 20.11.95 в бортжурнале имеется запись экипажа: "При включении системы кондиционирования ощущается запах масляной гари". Специалистами АТБ а/п Бина был выполнен перечень работ по выявлению причины дефекта и его устранению. Дефект выявлен и устранен не был. В период с 20 по 27 ноября самолет совершил 19 полетов, в которых при появлении запаха гари экипаж уменьшал отбор воздуха от двигателей.
Вторая запись в бортжурнале о наличии запаха гари в кабине датирована 27.11.95. В результате проведенных работ было установлено, что причиной появления запаха масляной гари является неисправность левого двигателя, либо части системы отбора и кондиционирования воздуха, связанной с левым двигателем.
Дополнительные работы по устранению дефекта "Запах гари в кабине" были выполнены 02.12.95. После выполнения перечня работ в бортжурнале сделана запись "Замечаний нет" наряду с зачеркнутой записью "Запах гари незначительный".
В связи с обнаруженным признаком дефекта двигателя эксплуатантом в адрес АО "Быковский авиаремонтный завод" 30.11.95 была направлена телеграмма, в которой вызывался представитель завода для предъявления рекламации и устранения дефекта. На этот запрос 05.12.95 поступил ответ, в котором запрашивалась дополнительная информация о проявлениях дефекта и результатах осмотров, в частности запрашивалось, производился ли контроль жаровых труб.
В период с 04.12.95 по 05.12.95 самолет выполнил 5 полетов, при этом каких- либо замечаний со стороны экипажа и пассажиров о наличии запаха гари в кабине и пассажирском салоне не было. За период с 20.11.95 по 05.12.95 самолет налетал около 30 часов.

1.4. Метеорологическая информация.

Прогнозируемая и фактическая погода на 05.12.95 в а/п Нахичевань соответствовала простым метеоусловиям. На 17 час 50 мин: тихо, видимость 10 км, облачность 8 октантов средняя, атмосферное давление 689 мм рт.ст., температура воздуха + 1.° С, точка росы - 3.° С, горы открыты. Метеоусловия на возникновение и развитие аварийной ситуации влияние не оказали.

Данные о средствах связи, навигации, посадки и УВД.

Аэродром Нахичевань оборудован средствами связи и навигации в соответствии с табелем. Все средства на момент происшествия были технически исправны.
Состояние средств связи, навигации, посадки и УВД на возникновение и развитие аварийной обстановки влияния не оказало.

Данные об аэродроме.

Географические координаты КТА 39° 11'20" с.ш. 45° 27'32" в.д. Абсолютная высота 856,3 м. ИВПП 3300 х 42 метра, асфальт. Уклон на север "ложка" 0,13 % . КПБ = 100 м, БПБ = 30 м. МК посадочной 135° и 315°. По курсу взлета с МК 315° БПРС ниже торца ВПП на 12 метров, ДПРС выше торца ВПП на 20 метров, обе приводные станции расположены в черте города. Светосигнальное оборудование Луч-1.
Техническое состояние аэродрома и его оборудования на возникновение и развитие аварийной обстановки на самолете Ту-134 № 65703 влияния не оказали.

Бортовые самописцы.

На самолете Ту-134Б установлены: бортовой регистратор МСРП-64, речевой магнитофон "Марс-БМ", аварийный самописец КЗ-63, расположенные внутри киля хвостового оперения самолета.
МСРП-64 и "Марс-БМ" обнаружены в удовлетворительном техническом состоянии. Данные, полученные после расшифровки их записей, позволили установить параметры работы авиатехники и содержание внутрикабинных переговоров в полном объеме.
Самописец КЗ-63 разрушен, записи сохранились.

1.10. Сведения об обломках и ударе.

Местность в месте падения: пахота, ровный рельеф.
Установлено, что в момент первого соприкосновения с землей самолет имел следующее пространственное положение и конфигурацию: крен правый " 35° с тенденцией на увеличение, тангаж " 0° закрылки выпущены на 10°, стабилизатор в положении "Взлет". След первоначального касания правой консоли крыла о землю имеет направление 196° с последующим разворотом вправо до азимута 215°. На первом участке касания самолета о землю происходит разрушение правой консоли крыла и разрушение узлов навески правого двигателя с его отделением. При последующем движении происходит постепенное разрушение правого борта, а затем, после столкновения с бетонным основанием опоры ЛЭП-500, разрушаются фюзеляж стабилизатор и хвостовая часть самолета. На удалении около 180 метров от точки первого касания разрушенный самолет прекратил движение.
При обследовании местности на удалении 100 м от БПРС найдены сектор разрезного кольца СА II ступени, болт с контровочной планкой левого двигателя, на которых видны следы воздействия высоких температур.

1.12. Медицинские сведения и краткие результаты паталогоанатомического исследования лиц, не относящихся к экипажу.

50 пассажиров погибли в результате получения механических травм, не совместимых с жизнедеятельностью человеческого организма. Среди третьих лиц пострадавших нет.

1.13. Действия аварийно-спасательных команд.

Аварийно-спасательная команда (АСК) а/п Нахичевань в составе 20 человек и 6 транспортных средств (двух санитарных, двух грузовых, одной пожарной машин и подъемного крана) была сформирована в течение 10 мин. Однако, в связи с потерей ориентировки на местности, АСК прибыла к месту происшествия только через час после случившегося, когда вывоз погибших и раненых был закончен усилиями местных органов власти и воинских частей. Пожара в момент и после катастрофы не было.

1.14. Данные о выживаемости пассажиров, членов экипажа и прочих лиц при авиационном происшествии.

В момент катастрофы члены экипажа находились на своих рабочих местах, пассажиры в креслах салона. Привязные ремни были пристегнуты. При ударе о землю погибли второй пилот, бортпроводница и 50 пассажиров, которые находились в центральной части салона. Причина гибели - травмы, не совместимые с жизнедеятельностью организма, полученные от соударений с разрушающейся конструкцией самолета.

1.15. Испытания и исследования.

В процессе расследования причин катастрофы были проведены:
- исследование причины отказа левого двигателя;
- оценка эргономики кабины самолета Ту-134Б;
- анализ причины отсутствия сигналов отказа двигателя.

В результате проведенных исследований установлено следующее.

Причиной отказа левого двигателя явилось смещение жаровой трубы № 4 с топливной форсунки с последующим прогаром от топливного факела этой форсунки материала жаровой трубы № 4 внутреннего кожуха камеры сгорания, прогаром и смятием кожуха вала первой турбины, срезу этого вала и повреждению роторных и статорных деталей турбины. Разрушения двигателя локализованные.
Эргономика кабины самолета Ту-134 не в полной мере обеспечивает полноту и достоверность получаемой информации о работе силовых установок. Размещение на одной оси двух одинаковых по конфигурации стрелок указателей оборотов турбин КВД с нанесенными на них трудно различимыми номерами не исключает, при определенных условиях, ошибки в оценке работы каждого двигателя. При взлетном положении кресла бортмеханика лампы сигнализации "Отказ генератора" и "Температура высока" находятся вне его поля зрения, т.к. они расположены на правом бортовом пульте.

Причинами отсутствия аварийных сигналов отказа двигателя явились:
табло "Неисправность двигателя" - отсутствие поступления сигналов на интегральную схему от других сигнализаторов;
табло "Пожар СУ" - отсутствие на датчиках пожара температуры, превышавшей пороговое значение 650° С, что было обусловлено характером протекавшего в двигателе процесса горения (локальный факел, типа пламени газовой горелки);
табло "Стружка в масле" - отсутствие стружки при данном типе отказа и в процессе его развития;
табло "Опасная вибрация" - отсутствие при данном типе отказа значений вибрации, превышающих порог срабатывания сигнализации 50 мм/сек.

II. Анализ.

При анализе использовались данные расшифровки записей параметров последнего полета, зафиксированных бортовыми самописцами, записей внутрикабинных переговоров экипажа, кроки места происшествия, протоколы опроса членов экипажа, данные специальных исследований. Установлено следующее.
Предыдущий взлет самолета в а/п Баку, его полет до а/п Нахичевань и посадка прошли без особенностей, замечаний у экипажа по работе агрегатов и систем воздушного судна не было. После часовой стоянки, посадки пассажиров, приема груза и выполнения соответствующих процедур экипаж получил разрешение на вылет в Баку и приступил к его выполнению.

После запуска двигателей и в процессе выруливания на исполнительный старт экипажем были выполнены все необходимые проверки работоспособности систем воздушного судна. Каких-либо отклонений (в том числе и в работе двигателей), которые препятствовали бы выполнению взлета не отмечалось, что подтверждается данными расшифровки средств объективного контроля.
В 17 час 52 мин 09 сек (в дальнейшем изложении этот момент времени принят за начало отсчета) КВС доложил диспетчеру о готовности и получил разрешение на взлет. В соответствии с распределением обязанностей в экипаже, принятым в процессе подготовки к взлету, взлет выполнялся вторым пилотом.

На 26-й секунде РУДы обоих двигателей были переведены во взлетное положение 67°, при этом установились следующие параметры работы двигателей:
обороты КВД = 97%, температура выходящих газов Тг = 580°С;
виброскорость левого - 20 мм/сек;
правого - 30 мм/сек.

Взлет был выполнен с незначительными отклонениями от рекомендованных РЛЭ параметров (превышение скоростей подъема переднего колеса и отрыва и угла тангажа), не влияющими на безопасность.
Через 3 сек после отрыва от ВПП на высоте 8...10 м при скорости 317 км/час была произведена уборка шасси. В этот момент времени на записи параметров полета отмечается медленный (с темпом около 3° в секунду) рост температуры газов за турбиной левого двигателя.
В начале 86-й секунды полета (на высоте около 60 м при скорости полета по прибору 335 км/час) произошел отказ левого двигателя, что характеризовалось следующими изменениями на записи параметров МСРП-64:
резким падением оборотов ротора по обоим каскадам (за 3 секунды Пвд=26%);
резким ростом температуры газов за турбиной (до 680°);
незначительным повышением и последующим резким уменьшением виброскорости (с 25 мм/сск до 4 мм/сск);
появлением разовой команды "Отказ генераторов 1-го двигателя";
тенденцией самолета к левому крену.

Каких-либо других признаков отказа двигателя, в частности появления разовых команд: "Пожар двигателя", "Опасная вибрация", "Минимальное давление масла", "Стружка в масле", "Реверс включен", - не зафиксировано. Отсутствие указанных разовых команд объясняется тем, что при реализовавшемся типе отказа ни один из параметров, по которому происходит автоматическое диагностирование факта отказа, в процессе его развития не достиг критического значения.
Отказ двигателя сопровождался изменением показаний приборов контроля на среднем приборном щитке: быстрым вращением одной из стрелок указателя оборотов роторов в сторону их уменьшения с последующей установкой (примерно через 4 сек) на значение 10% и перемещением стрелки указателя температуры левого двигателя в сторону увеличения до значения 680°, а также срабатыванием сигнального табло "Отказ генераторов 1-го двигателя", находящегося на правой боковой приборной панели вне прямой видимости членов экипажа при взлетно-посадочном положении кресла бортмеханика.

Изменения в показаниях стрелочных приборов были своевременно замечены бортмехаником (фраза "Что такое?" на 86-й секунде). Вслед за этим через 3...4 секунды после начала падения оборотов капитан ВС, вероятно, ощутил изменение градиента роста скорости и, расценив это как следствие снижения тяги двигателей из-за ухода РУДов назад, произнес реплику: "Режим, режим...".
Пилотировавший воздушное судно второй пилот, примерно через 1,5 сек после начала падения оборотов, спонтанно отреагировал на возникшие вследствие отказа левого двигателя изменения в балансировке самолета парированием левого крена и отклонением руля высоты на пикирование, а затем отклонением вправо руля направления с целью создания координированного установившегося скольжения.

На 88-й сек (через 5 сек после начала падения оборотов левого двигателя) бортмеханик, ошибочно идентифицировав правый двигатель как отказавший, доложил:
"Так, правый двигатель отказал !" С этого момента ситуация из особой начала перерастать в аварийную.
Исследования, проведенные НТЦ МАК, показали, что ошибка в идентификации отказавшего двигателя бортмехаником могла быть обусловлена следующими недостатками в эргономике кабины экипажа самолета Ту-134Б:

- выполнением на взлете не предусмотренных РЛЭ функций контроля скорости и высоты полета;

низкой информативностью спаренного указателя оборотов роторов двигателей, в котором принадлежность к левому или правому двигателям обозначается нанесенными на идентичных соосных стрелках номерами ("1" и "2" соответственно), недостаточно различимыми в условиях слабого освещения низкой интенсивности (взлет происходил в ночное время);

отсутствием на панели контроля работы двигателей избыточного количества табло-сигнализаторов аварийного состояния (при данном отказе, характеризовавшемся резкими изменениями ряда параметров работы левого двигателя, ни одно из имеющихся аварийных табло задействовано не было);

расположением табло-сигнализаторов, включение которых может дать косвенную информацию об отказе двигателя и его идентификацию, вне зоны прямой видимости экипажа на этапе взлета (табло "Отказ генераторов" расположены на правом боковом пульте.)

Из анализа действий бортмеханика следует; что на распознавание факта отказа двигателя ему потребовалось 3 секунды, в то время как на фактический анализ показаний приборов в такой ситуации требуется не менее 5 секунд. Наиболее, вероятно, отказ двигателя был установлен им по факту изменения положения стрелок приборов контроля работы двигателей без считывания значений показаний приборов, что в дальнейшем предопределило ошибку в идентификации отказавшего двигателя.
Не исключено, что определенную роль в этом могло сыграть несовершенство методики подготовки экипажей к действиям при пожаре на двигателе, в соответствии с которой главным критерием обученности экипажа считается время его реакции на отказ, что в стрессовой обстановке порождает спешку и ведет к ошибочным действиям (см. Заключение НТЦ МАК).

После информации бортмеханика об отказе правого двигателя капитан ВС взял управление на себя. Следует отметить, что к моменту принятия управления КВС самолет был уже сбалансирован вторым пилотом применительно к новым условиям полета. Вследствие этого капитан, входя в контур управления, не имел соответствующих акселерационных ощущении, которые могли бы подтвердить или опровергнуть факт отказа именно правого двигателя. Наиболее вероятно, КВС до принятия управления на себя не держался "мягко" за органы управления и не контролировал действия второго пилота.
В сложившейся ситуации один из пилотов должен был проконтролировать правильность определения бортмехаником отказавшего двигателя, однако для этого требовался переход к другому типу психологической деятельности для пилотирующего члена экипажа, что психологически невозможно без ущерба для качества пилотирования при управлении воздушным судном в стрессовой обстановке.

Примечание: На опросе капитан ВС заявил, что разворота самолета он не заметил и отклонение рулей не ощутил, так как пилотирование осуществлял второй пилот.
В связи с этим следует отметить, что все положения РЛЭ и технологии работы экипажа самолета Ту-134 ориентированы на управление самолета командиром. Указаний о перераспределении обязанностей в экипаже и изменений в технологии при пилотировании воздушного судна вторым пилотом не имеется.

Таким образом, КВС принял ошибочный доклад бортмеханика за истину и закономерно "продолжил" его ошибку.
На 96-й сек полета на высоте 140 метров самолет вошел в слой промышленной дымки, которая, по-видимому, экранировала факеленис отказавшего двигателя. Возникшее во внекабинном пространстве свечение было воспринято КВС как признак пожара в хвостовой части самолета, наличие шлейфа пламени подтверждают очевидцы. Убежденный в достоверности информации об отказе правого двигателя КВС, считая, что отказавший двигатель горит, в соответствии с п. 5.2.1 РЛЭ, подал команду: "Экстренно выключить правый двигатель!".

Примечание: В соответствии с РЛЭ самолета Ту-134 при самопроизвольном падении оборотов ротора двигателя и росте температуры выше максимально допустимого значения, в случаях, не требующих экстренного выключения, необходимо перевести двигатель в режим малого газа, а затем, после работы на этом режиме в течение двух минут, произвести его выключение. В данном случае, в течение 10 секунд после выявления факта отказа двигателя команда на его штатное выключение подавалась, а по истечении 10 сек КВС вынужден был дать команду на экстренное выключение. В случае соблюдения действий, предусмотренных в таких случаях РЛЭ, в процессе штатного выключения отказавшего двигателя бортмеханик при обнаружении падения оборотов исправного двигателя имел возможность исправить свою ошибку по идентификации отказавшей силовой установки и ситуация могла не перейти в аварийную.

Выполняя команду КВС, бортмеханик переместил рычаг останова правого двигателя (РОД) в сторону выключения, но, увидев (по перемещению стрелки тахометра вниз), что обороты работающего двигателя при этом действии стали падать, через 2 сек. вернул РОД в исходное положение, однако правый (работающий) двигатель к этому моменту был уже остановлен.
В течение восьми секунд после выключения второго двигателя бортмеханик не сообщал об отказе двух двигателей, затем, на 105-й сек, осознав ситуацию, доложил:
"Отказ полный, второй отказал".
Через 10 сек после выключения второго двигателя самолет имел нулевую вертикальную скорость, высоту полета 197 м (по радиовысотомеру), при этом приборная скорость уменьшилась до 290 км/час.

КВС, уточнив информацию (через 2 сек : "Второй отказал?") принял решение о выполнении вынужденной посадки вне аэродрома, о чем экипаж дважды доложил диспетчеру.

Следует отметить, что, несмотря на крайнюю тяжесть аварийной ситуации, капитан ВС сохранял высокую работоспособность и психо-эмоциональную устойчивость и продолжал грамотно пилотировать самолет, обеспечивая в сложившейся ситуации сохранение скорости для поддержания управляемости и предотвращения сваливания ВС при выполнении вынужденной посадки с авторотирующими двигателями.
В процессе выполнения захода на посадку капитан был вынужден выполнить маневр отворота от жилых кварталов города, при этом правый крен самолета достиг 36° и значительно превысил предельно допустимый (15°) для полета с выключенными двигателями на высоте ниже 400 м, что привело к значительной потере высоты.
Анализ действий КВС на последнем этапе полета показал, что управление самолетом при развороте было оптимальным для реализации требуемой траектории в конкретных условиях, однако из-за отсутствия запаса высоты устранить крен к моменту приземления уже не представилось возможным. Самолет с вертикальной скоростью снижения до 10 м/сек с креном 37° ударился правой плоскостью о землю и начал разрушаться.

III. Заключение

Причиной авиационного происшествия самолета Ту-134Б № 65703 явилась вынужденная посадка с двумя авторотирующими двигателями вне аэродрома, приведшая к разрушению воздушного судна, в результате сочетания следующих факторов:

самовыключения левого двигателя после отрыва самолета от ВПП из-за разрушения вала, роторных и статорных деталей турбины в результате смещения с топливной форсунки и последующего прогара одной из жаровых труб;

ошибочного экстренного выключения экипажем исправного правого двигателя вследствие неверной идентификации отказавшего двигателя;

выполнением бортмехаником на взлете функций, не предусмотренных РЛЭ - контроль значений скорости и высоты полета;

недостатков эргономики кабины самолета Ту-134Б, не в полной мере обеспечивающей безошибочное определение факта отказа двигателя, идентификацию отказавшего двигателя и выполнение соответствующих ответных действий;

необходимостью выполнения экипажем маневра с креном, превышающим предельно допустимый, для избежания столкновения с жилыми домами, находившимися по курсу аварийной посадки самолета.

Фактором, способствовавшим отказу левого двигателя, явилась его эксплуатация на протяжении более чем 30-ти часов с неустраненным дефектом.

IV. Недостатки, выявленные при расследовании

4.1. Научно-техническое сопровождение эксплуатации двигателя Д-ЗО осуществляется в недостаточном объеме. Техническая информация по эксплуатации двигателей эксплуатантам в страны СНГ не рассылается.
Причины прогара жаровых труб камер сгорания до конца не исследованы, рекомендации по предотвращению этих явлений неэффективны, о чем свидетельствует повторяемость дефекта.

4.2. В авиакомпании "Азалавиа" отсутствует тренажер Ту-134Б, тренажи с летным составом проводятся в кабинах самолета. Это допускается инструкцией по ОЛР, но не позволяет отработать соответствующий динамический стереотип у членов летных экипажей.

4.3. РЛЭ самолета Ту-134Б не содержит изменения в технологии действий членов экипажа и перераспределение обязанностей для случая, когда самолетом управляет второй пилот.

V. Рекомендации по повышению безопасности полетов

5.1. Провести дополнительные исследования по установлению причины отказа левого двигателя самолета в последнем полете, а также анализ причин отказов двигателей Д-ЗО, имевших аналогичные проявления.
5.2. Разработать и внедрить рекомендации по дальнейшей эксплуатации двигателей Д-ЗО III серии.
5.3. Разработать единые правила научного сопровождения эксплуатации двигателей вне зависимости от государственной принадлежности разработчика, изготовителя и эксплуатанта.
5.4. Рассмотреть вопрос о целесообразности изменения компоновки пульта контроля работы двигателей на самолете Ту-134 Б с целью исключения ошибки экипажа
5.5. Рассмотреть вопрос о внесении в РЛЭ самолета Ту-134 дополнений, направленных на исключение ошибочных действий экипажа при отказах двигателей на взлете, а также добавлении раздела, определяющего порядок взаимодействия экипажа при пилотировании самолета с рабочего места 2-го пилота.



Председатель комиссии Настенко Ю.В.
Члены комиссии:
Мухтаров М.А.
Гордеев Ю.С.
Цивилев Ф.С.
Корнеичев А.И.
Керимов Э.Ш.
Тимошкин В.Е.