Авиационные происшествия, инциденты и авиакатастрофы
в СССР и России
факты, история, статистика
 



Катастрофа Ту-154М а/к South East Airlines в аэропорту Домодедово
 
  Тип происшествия:  катастрофа
Дата:  04 декабря 2010 г.
Время:  14:36
Страна:  Россия
Место происшествия:  а/п Москва (Домодедово)
Тип ВС:  Ту-154М
Регистрация ВС:  RA-85744
Авиакомпания:  South East Airlines (Авиалинии Дагестана)
Рейс:  ЮХ372
 


Описание
    В 14:08 экипаж произвел взлет в аэропорту "Внуково" с ВПП 24. Установленная схема предусматривала выход левым разворотом на ОПРС Климовск с последующим пролетом ОПРС Венев. Фактическая погода на момент взлета, данная экипажу, была: ветер 180°, 4 м/с, видимость 2700 м, переохлажденная морось, гололед, дымка, НГО 130 м. В 14:12:13 экипаж доложил набор высоты 3 900 м и получил указание следовать на ОПРС Венев с набором высоты до 7 500 м. В 14:14:14 на высоте 5 000 м бортинженер доложил о включенном состоянии насосов перекачки, а в 14:14:45 он использовал режим ручного управления перекачкой топлива из топливных баков самолета в расходный бак, переместив переключатель «автомат-ручное» в положение «ручное». В 14:17:35 бортинженер по команде второго пилота возвратил переключатель в положение «автомат». Таким образом, перекачка топлива длилась 2 мин. 50 сек. (до высоты 7 400 м). В процессе перекачки топлива в 14:15:13 на высоте около 5 800 м, по данным МСРП-64, начала проявляться нестабильность в системе подачи топлива к 1-му и 3-му двигателям. Это выразилось в появлении колебаний мгновенного расхода топлива. Данные колебания не сказывались на оборотах двигателей и температуре выходящих газов. В 14:16:00 экипаж доложил о наборе высоты 7 500 м и получил указание набирать эшелон 9 100 м, а в 14:16:20 – 10 100 м. В 14:18:17 на высоте около 7 700 м экипаж заметил начавшееся помаргивание ламп-сигнализаторов неисправности двигателей №1 и 3, а также сигнального табло падения давления топлива. В 14:20:01 КВС принял решение уменьшить режим работы двигателей и остаться на занимаемом эшелоне 9 100 м, о чем экипаж доложил в службу движения. После перемещения РУД установленный экипажем режим работы сохранился только у двигателя №2. Обороты двигателя №1 продолжали снижаться. Экипаж увеличил режим работы двигателя №1, но, несмотря на это, его обороты все равно снижались. Одновременно начали снижаться обороты двигателя №3. С этого же момента (14:20:24) начала проявляться нестабильность подачи топлива в двигатель №2, выразившаяся в начале колебаний мгновенного расхода топлива. В 14:20:46, на удалении 46 км до ОПРС Венев (110 км от а/п Внуково), экипаж запросил разрешение на возврат во Внуково из-за «неисправности правого двигателя». Одновременно произошел отказ генераторов №1 и 3, когда обороты соответствующих двигателей стали ниже режима малого газа. В 14:20:55 экипаж отключил автопилот в боковом канале и перевёл самолёт в правый разворот с креном до 13°. Диспетчер дал указание выполнять левый разворот на курс 290° и разрешил снижение до 3 900 м. Экипаж энергично перевёл самолёт в левый разворот. В 14:21:38 экипаж отключил автопилот и в продольном канале. В ходе дальнейшего полета использовался режим штурвального управления. Проверив управляемость двигателя №2, в 11:21:50 экипаж приступил к выключению двигателей №1 и 3, обороты которых к этому моменту снизились до 30%, в соответствии с рекомендациями РЛЭ. В то же время, ни на данном этапе полета за время падения оборотов двигателей в течение около 1 мин 30 сек, ни в дальнейшем, никто из членов экипажа не предпринял попыток выяснения причины нештатной работы двигателей. Выключение двигателей было выполнено без предварительной всесторонней оценки возникшей ситуации. Признаков неисправности двигателей (повышенной или опасной вибрации, резкого роста температуры выходящих газов, пожара), требующих немедленного выключения, не было. С 14:22:07 постепенным отклонением колонки штурвала «от себя» самолёт был переведён в энергичное снижение с вертикальной скоростью до 28 м/с. В 14:22:18 экипаж доложил диспетчеру об отказе двигателей №1 и 3. В 14:22:30 диспетчер предложил экипажу произвести посадку на аэродроме Домодедово, удаление до которого было 85 км, и который находился на курсе следования самолета, на что экипаж ответил готовностью. В 14:22:38, на фоне увеличивающейся нестабильности подачи топлива в двигатель №2, начали уменьшаться его обороты, расход топлива и температура выходящих газов. При этом РУД двигателя находился практически в неизменном положении. В 14:22:36 диспетчер попросил экипаж ВС задержаться на курсе 320°, на что штурман в 14:22:44 сообщил: «Курс 320, третий двигатель тоже отключился». Фактически экипаж вывел самолет из левого разворота на курсе 55°. После этого, неправильного по форме самовольного доклада штурмана, у диспетчерского состава сложилось мнение об отказе всех двигателей, и о том, что самолет планирует за счет аэродинамического качества. Дальнейшее управление полетом осуществлялось с учетом этого обстоятельства. В 14:22:50 диспетчер запросил экипаж о принятом решении. На запрос диспетчера штурман ответил: «Генераторы отключились, все отключилось». В 14:22:52 начало уменьшаться напряжение бортовой сети постоянного тока 27В. В 14:22:54 произошёл отказ 2-го генератора. Обороты КНД 2-го двигателя, расход топлива и температура выходящих газов снизились. Отказ 2-го генератора, при неработающих 1-м и 3-м, длился в течение 2 мин. 23 сек. Полное обесточивание бортовой электросети по переменному току привело к автоматическому подключению резервного топливного насоса ЭЦН-319, работающего от постоянного тока на аварийной шине, создавшего давление в топливной магистрали. Сразу после этого работа второго двигателя стабилизировалась, параметры его работы восстановились. В 14:23:00 последовал запрос экипажа о курсе, на что он получил информацию диспетчера: «курс 330, от Домодедово удаление 84». Экипаж ответил: «Курс 330, генераторы тоже отключились». В 14:23:32 экипаж снова запросил курс и получил указание диспетчера: «курс 330 влево». После этого экипаж начал левый разворот. В 14:23:55 штурман самостоятельно доложил диспетчеру, что курсовая система не работает, на что получил указание выполнять плавный левый разворот. В то же время, согласно записи МСРП, курсовая система самолета продолжала работать нормально, индикация угла курса присутствовала. После этого доклада диспетчер начал выводить самолёт к ВПП Домодедово не значениями курса следования, а указанием стороны, куда необходимо выполнить поворот. В 14:24:58 диспетчер сообщил экипажу удаление (79 км) и дал указание готовиться к посадке на ВПП 32 с прямой. Экипаж подтвердил. Продолжая левый разворот, на удалении около 80 км от Домодедово, самолет пересек посадочный курс и начал уклоняться вправо. В 14:25:17 бортинженер, убедившись в восстановлении работы двигателя №2, подключил его генератор к бортовой электросети. Восстановилась достоверная регистрация всех параметров полёта за исключением угла тангажа и угла крена (от левого и правого пилотажно-командного приборов). В 14:25:30 диспетчер проинформировал экипаж, что самолет правее посадочного курса на 4 км и дал указание продолжать левый разворот до его команды. Экипаж подтвердил и доложил, что авиагоризонты не работают. В 14:26:40 экипаж запросил удаление от Домодедово, на что диспетчер дал удаление 60 км и уклонение от посадочного курса вправо 10 км, а также проинформировал, что посадка будет на ВПП 32R. Экипаж продолжил разворот влево и к 14:28:30 самолет вышел на курс 280°, в дальнейшем курс плавно изменялся вправо до 300°. В 14:28:48 после снижения ниже 3 000 м экипаж запустил ВСУ. Генератор ВСУ был подключен к бортовой сети. Самолет продолжал снижение с большим боковым уклонением от посадочного курса, которое сохранялась, несмотря на постоянные предупреждения диспетчера. К 14:30:21 на удалении 23 км экипаж занял высоту круга 900 м. За исключением бокового уклонения, самолет был практически в параметрах схемы захода на посадку. На высоте круга имелся ветер с направление 210° и скоростью 19 м/с, что создавало угол сноса около 10° и приводило к еще большему уклонению вправо. К 14:33 самолёт находился на высоте около 420 м в облаках и продолжал уклоняться вправо от полосы. Экипаж перевёл самолёт в левый крен до 18° и через полминуты самолет вышел на курс 304°, что, учитывая угол сноса, не позволяло выйти на посадочную прямую к началу ВПП. В 14:34 экипаж начал левый разворот с креном до 22°. В 14:34:54 диспетчер информировал экипаж: «Уже приблизительно один километр до торца, правее приблизительно три-четыре километра». Экипаж сообщил: «Все понял, постараемся для посадочного». В 14:35:11 штурман доложил, что экипаж видит полосу. Курсо-глиссадная система самолёта с 14:35 была работоспособна и настроена на частоту ILS ВПП 32R . В 14:35:17 экипаж начал вывод самолёта из левого разворота и к 14:35:24 перевёл самолёт в правый крен. В 14:35:30 самолёт пересёк посадочный курс ВПП (справа налево) на удалении 200 м до торца с курсом 263° в правом крене до 25°. В 14:35:48, когда самолёт находился примерно в 1 000 м за входным порогом ВПП 32R и в примерно в 500 м левее ее оси в правом крене до 25° на высоте около 60 м, диспетчер дал разрешение на выполнение посадки. В 14:36:03 самолёт пересёк ВПП с курсом 350° (слева направо) с левым креном около 12°, который продолжал увеличиваться, на высоте 13 м. В 11:36:23 местный угол атаки самолёта увеличился до 22°, после чего самолёт начал снижение с вертикальной скоростью до 3 м/с. За 1,5 сек. до касания экипаж отклонил колонку штурвала «на себя» до упора и перевел РУД двигателя №2 в положение 0°. Первое касание поверхности земли произошло колёсами левой основной опоры шасси самолёта на восточную часть грунтовой спланированной части лётного поля в 350 м до выходного торца ВПП 32R и в 88 м правее осевой линии. Через 12 м самолет коснулся земли правой основной опорой шасси. На удалении 137 м до выходного конца самолет пересек ВПП справа налево и вышел на КПБ. На удалении 60 м после выходного торца самолет впервые коснулся грунта передней опорой шасси. На удалении 165 м после входного торца самолет начал касаться земли носовой частью фюзеляжа, когда передняя опора шасси подломилась. Дальнейшее движение по грунту продолжалось с уклонением от оси ВПП влево. На удалении 590 м после выходного торца ВПП и левее продолженной оси ВПП 75 м самолет сбил две опоры сигнализации КРМ высотой 3 м. Еще через 175 м самолет столкнулся с земляной насыпью крутизной 30° и высотой до 6 м, поросшей молодыми деревьями. Самолет остановился на насыпи. Фюзеляж разломился пополам в районе 32 и 34 шпангоутов. Правая плоскость крыла и киль со стабилизатором и рулем высоты при столкновении с насыпью отделились. Концевая часть левой плоскости отломилась при столкновении с металлической фермой на вершине насыпи. Отделившаяся передняя часть фюзеляжа значительно деформирована и находилась в 1175 м от места первого касания самолетом земли (825 м от выходного торца ВПП 32R), в 63 м левее продолженной оси ВПП и в 9 м от железобетонного забора внешнего ограждения аэропорта. Пожара не возникло. Погибли два пассажира, находившиеся на местах 1Е и 3В. 6 членов экипажа и 33 пассажира получили тяжелые травмы. 53 пассажира получили легкие травмы.


Сведения о пострадавших

  На борту Погибло
Экипаж 8 0
Пассажиры 163 2
На земле   0
Всего погибших 2


Подробности происшествия

Категория происшествия катастрофа
Фаза полета посадка или пробег
Установленные причины АП ошибка экипажа
Организация, расследовавшая АП МАК
Отчет о расследовании http://www.mak.ru/russian/investigations/2010/report_ra-85744.pdf


Сведения о воздушном судне

Тип ВС Ту-154М
Регистрационный номер (id) ВС RA-85744
Государство регистрации ВС Россия
Дата выпуска ВС 08.09.1992
Заводской номер ВС 92A927
Наработка ВС (часы) 9290
Наработка ВС (циклы) 2985
Силовая установка


Сведения о рейсе

Номер рейса ЮХ372
Категория рейса Регулярный пассажирский
Авиакомпания South East Airlines (Авиалинии Дагестана)
Государство регистрации авиакомпании Россия
Пункт вылета Москва (Внуково)
Пункт назначения Махачкала
Начальный пункт маршрута Москва (Внуково)
Конечный пункт маршрута Махачкала


Подробные сведения

Описание выявленных причин АП     Происшествие стало возможным вследствие сочетания следующих факторов:
    а) непреднамеренное выключение бортинженером подкачивающих насосов расходного бака ЭЦН-325 при выполнении процедуры ручной перекачки топлива в наборе высоты, что привело к пульсациям мгновенного расхода топлива к двигателям, падению их оборотов, выключению крайних двигателей и проблемам в электропитании самолета в течение 2 минут 23 секунд из-за отказа трех генераторов;
    б) неиспользование экипажем всех возможностей по восстановлению работоспособности бортового оборудования после восстановления работоспособности генератора №2 и подключения его, а также генератора ВСУ, на бортсеть - в ходе дальнейшего полета экипаж даже не рассматривал возможность и не сделал ни одной попытки запустить остановленные двигатели. Падение давления в топливной магистрали не является признаком неисправности двигателя, при которой запрещён запуск двигателя в воздухе;
    в) невыполнение экипажем рекомендаций раздела 5 «Действия в сложных ситуациях», подразделы 5.13 «Полет с двумя неработающими двигателями» и 5.14 «Заход на посадку и посадка с двумя неработающими двигателями» РЛЭ самолета Ту-154М. Экипаж не выполнил следующие рекомендации –пилотировать ВС по схеме по возможности на рекомендованной скорости; в спокойной обстановке, с использованием РЛЭ или сборника аварийных карт, убедится, всё ли сделано для того, чтобы не выполнять вынужденную посадку, уточнить действия в данной ситуации; доложить органу ОВД о случившемся и, если ситуация не требует экстренной посадки, запросить полёт по кругу; провести предпосадочную подготовку с чётким распределением обязанностей в экипаже; рассчитать посадочные данные; провести работу с бортпроводниками, информировать пассажиров по СГУ. В ходе дальнейшего снижения и захода на посадку экипаж испытывал явные трудности с выводом самолета на посадочный курс. Несмотря на то, что в период с 11:25:30 по 11:34:54 диспетчеры 14 раз информировали экипаж о боковом уклонении от линии посадочного курса, ВС так и не вышло на предпосадочную прямую. Комиссия отмечает сразу несколько причин, способствовавших данному факту: общая растерянность экипажа и, в первую очередь, КВС; отсутствие четкого плана действий; низкое информационное обеспечение экипажа в части определения своего местоположения относительно продолженной оси ВПП (неиспользование ИЛС, VOR/DME и АРК); очевидные трудности, которые испытывал экипаж при пилотировании по резервному авиагоризонту и дублирующим приборам, невосстановление работоспособности основных авиагоризонтов путем их арретирования; неучет сильного и меняющегося по высотам бокового ветра слева, что приводило к постоянному сносу воздушного судна вправо. Действия экипажа по пилотировании ВС при заходе на посадку производились с отклонениями от рекомендаций РЛЭ. Фактически экипаж предписанную процедуру не выполнил. Возможность полета по кругу на одном двигателе и с включенным на бортсеть генератором ВСУ экипаж даже не рассматривал. Это предопределило дальнейшее отступление от рекомендаций РЛЭ по рубежам выпуска шасси и закрылков на 15°. Дальнейший выпуск закрылков на 28°, выполненный КВС самостоятельно, не соответствовал рекомендациям РЛЭ;
    г) отсутствие со стороны КВС руководства и распределения обязанностей в экипаже и самостоятельные, не во всех случаях верные, действия его членов, недостаточная подготовка КВС в области управления ресурсами экипажа (CRM) - штурман экипажа, без команды КВС или осуществлявшего активного пилотирование второго пилота, принял решение о возврате во Внуково и доложил об этом диспетчеру. Позднее, штурман самостоятельно доложил диспетчеру об отказе третьего двигателя4 и курсовой системы, что не соответствовало действительности, чем ввел диспетчера в заблуждение. Бортинженер в ходе возникновения и развития особой ситуации проявил непрофессионализм, в частности, без команды КВС выключил двигатель № 1 и пытался выключить единственный работающий двигатель № 2. КВС управление в явном виде на себя не взял, лидерских и командирских качеств не проявил, предпосадочную подготовку с четким описанием порядка действий и распределением обязанностей в экипаже не провел. В действиях КВС отмечается заторможенность поведения, некоторая растерянность, неуверенность, проявляющаяся в ожидании подсказок от других членов экипажа;
    д) сложная ветровая обстановка по высотам, которая, при фактически исправном бортовом оборудовании и сложностях, которые испытывал экипаж при пилотировании по дублирующим приборам, дополнительно способствовала уклонению воздушного судна от посадочного курса;
    е) недостаточная профессиональная подготовка как экипажа в целом, так и каждого его члена в отдельности к действиям в аварийных и сложных ситуациях, предусмотренных РЛЭ самолета Ту-154М - стрессовая ситуация и недостаточный уровень подготовки к ней привели к значительному сужению поля возможных решений членов экипажа, сведя его к задаче произвести немедленную посадку обязательно «с ходу», с первой попытки;
    ж) невыполнение разработанных по результатам расследований инцидентов рекомендаций, направленных на предотвращение ошибочных действий бортинженера, приводящих к непреднамеренному выключению подкачивающих насосов расходного бака в полете.
Выводы комиссии, расследовавшей АП     Авиационное происшествие произошло вследствие ошибочных действий экипажа при выполнении полета и посадки с одним работающим двигателем, что привело в инструментальных метеоусловиях к выходу воздушного судна к взлетно-посадочной полосе в непосадочном положении, приземлению самолета на летное поле со значительным перелетом правее ИВПП, выкатыванию и столкновению с земляной возвышенностью.


Дополнение

Сведения об экипаже Не приводятся. Фамилии участников событий в тексте изменены.
Примечание airdisaster.ru     
Источники информации






Происшествия в военной авиации Карта сайта | Обратная связь

   ©2006-2017, Дмитрий Ерцов, Александр Фетисов. Дизайн логотипа - Кристина Бруслова.
Перепечатка информации в средствах СМИ и на других интернет-ресурсах допускается только с письменного разрешения администрации.