Авиационные происшествия, инциденты и авиакатастрофы
в СССР и России
факты, история, статистика
 



Катастрофа BAe-125-800B а/к С-Эйр в районе Минска
 
  Тип происшествия:  катастрофа
Дата:  26 октября 2009 г.
Время:  21:32
Страна:  Беларусь
Место происшествия:  Минская область, близ дер. Драчково, Смолевичский район
Тип ВС:  BAe-125-800B
Регистрация ВС:  RA-02807
Авиакомпания:  С-Эйр
Рейс:  RLS-9607
 


Описание
    Экипаж произвел взлет в а/ Внуково в 18:06 UTC. Перед взлетом экипажу по каналу связи диспетчером была передана фактическая погода аэродрома Минск-2 за 18:00: ветер 160°-3м/с, с разбросом по направлению от 120° до 210°, видимость 2 400 м, слабая морось, дымка, облачность сплошная высотой 60 м, температура +9°С, курс посадки 313°. Прогноз на посадку без изменений.
    Взлет, полет по маршруту, снижение и вход в зону аэродрома проходили без особенностей. Запись бортового самописца (около 30 минут до конца полета) начинается при снижении самолета с эшелона, в связи с чем невозможно установить, выполнял ли экипаж предпосадочную подготовку и карту контрольных проверок перед началом снижения с эшелона, в том числе выполнялся ли контроль установленных частот ILS. Комиссией установлено что до конца полета частота ILS на левом комплекте (у КВС) была настроена на 108.9 мГц, что соответствует частоте с курсом посадки 133°. Частота ILS с рабочим курсом посадки 313° - 109,7 мГц. Установить, какая частота была настроена на правом комплекте (у второго пилота) не представилось возможным, но наиболее вероятно, что она также была установлена неправильно.
    В 19:02:47 диспетчер подхода вышел на связь с экипажем, сообщил о заходе по системе ILS на ВПП 31 и дал разрешение снижаться к четвертому развороту. Экипаж принял информацию. В 19:03:13 на борту прослушали информацию АТИС за 19:00, при этом КВС сделал акцент на изменении ветра (170° 3 м/с, порывы 6 м/с). Из-за низкой слышимости информации АТИС экипаж, возможно, не воспринял ее отдельные фрагменты, например, что на высоте круга скорость ветра составляет 10 м/с с направлением 220°. Неучет бокового ветра (93° к оси ВПП), в дальнейшем, просматривается практически на всех этапах полета. Первый заход на посадку выполнял второй пилот в директорном режиме.
    В 19:10:06 экипаж вышел на связь с диспетчером круга, который разрешил заход на посадку по курсоглиссадной системе и снижение по давлению аэродрома 992 мб до 600 м к четвертому развороту. В 19:12:04 экипаж на эшелоне перехода 1 500 м доложил установку давления аэродрома и продолжил снижение до высоты круга и в 19:13:51 доложил ее занятие. Диспетчер круга дал указание переходить на частоту диспетчера старта, с которым экипаж установил связь в 19:14:32 и получил разрешение на посадку, после чего начал четвертый разворот примерно в установленной схемой захода точке. При фактическом ветре слева 10 м/с и путевом угле направления движения около 320° самолет был выведен из разворота на посадочный курс 313°, находясь при этом правее продолженной осевой линии ВПП на 2,7 км. Попыток установить направление полета, обеспечивающее подход к равносигнальной зоне курсового маяка (для захвата его сигнала) с углом около 30°, экипаж не предпринимал. После завершения четвертого разворота, двигаясь с указанным путевым углом, самолет стал увеличивать боковое (и угловое) отклонение от линии посадочного курса. Полет в этом направлении продолжался около 1 мин, с удаления 20 км до удаления 14 км, боковое отклонение возросло до 3 км, а угловое уклонение - до 9,5°, то есть захвата сигнала КРМ для автоматического вывода самолета на посадочный курс произойти не могло. В то же время, при правильной настройке частоты ILS у второго пилота, указатель (индекс) положения по курсу (планка положения) должен был находиться на левом упоре, сигнализируя, что самолет находится значительно правее курса. Не поняв причину, почему не произошел захват сигнала курсового маяка и получив информацию диспетчера об уклонении правее посадочного курса на 3-4 км, КВС дал команду второму пилоту продолжать заход на посадку в штурвальном режиме с использованием GPS. Автопилот был отключен. Траверз ТВГ (11,2 км от торца ВПП) самолет прошел на боковом уклонении 1,8 км (угловом уклонении 6,8°) от линии посадочного курса. Индикация директорных стрелок на приборах КВС и второго пилота отличалась, и экипаж практически потерялся в различных показаниях приборов, не понимая причины происходящего, а КВС, вероятно, связал это с неисправностью комплекта системы управления второго пилота. Дав в 19:16:36 не соответствующий действительности доклад о входе в глиссаду и готовности к посадке, экипаж получил разрешение на посадку. По-прежнему не понимая причину проблемы с индикацией, экипаж продолжал полет без снижения на высоте круга от ТВГ до ДПРМ (удаление 4 км от торца ВПП). К 19:17:30 самолет практически подошел к продолженной оси ВПП и диспетчер проинформировал: «на курсе», после чего самолет стал опять уклоняться вправо. После пролета траверза ДПРМ на высоте 600 м вместо ухода на второй круг экипаж в 19:18:22 начал снижение с вертикальной скоростью 6-8 м/с. Выполнение посадки при текущем положении самолета было практически невозможно. Вероятно, это было понято командиром ВС, но снижение было продолжено, вероятно, для визуальной оценки погодных условий.
    После пролета БПРМ на высоте 390 м вместо установленной 65 м экипаж продолжал снижение еще около 20 сек, после чего управление на себя взял КВС и после срабатывания системы TAWS в 19:19:17 принял правильное решение об уходе на второй круг. Диспетчер дал указание на набор высоты круга. Поскольку экипаж не смог установить причину возникших несоответствий в показаниях приборов, а заход по другим системам посадки был невозможен по метеоусловиям, командиру ВС следовало бы приять грамотное решение об уходе на запасной аэродром, но он принял решение о втором заходе на посадку. После выполнения 2-го разворота экипаж вначале взял курс на привод согласно установленной схеме. Однако после команды диспетчера в 19:23:12: «берите курс, обратный посадочному», взял направление в район 3-го разворота. Фактически самолет двигался в направлении около 125° (т.е. уходил влево от требуемого курса 133°), что свидетельствует о том, что и на данном этапе экипаж не учитывал снос самолета от бокового ветра, скорость которого была около 10м/с (справа). В 19:26:56 диспетчер на радиальном удалении 20 км и боковом удалении 9 км дал команду на выполнение третьего разворота.
    В 19:28:13 экипаж доложил о начале выполнения четвертого разворота, который выполнялся в штурвальном режиме практически идентично (место начала разворота, курс выхода из разворота и т.д.) данному маневру при первом заходе в автоматическом режиме. Движение самолета после четвертого разворота происходило с увеличением бокового уклонения вправо из-за неучета ветра слева, как и при первом заходе. После перехода на связь с диспетчером старта экипаж получил от него информацию «правее 3 км» и, на удалении 18 км произвел доворот влево к линии посадочного курса. На удалении 12 км, в основном, по систематическим подсказкам диспетчера о местоположении, самолет вышел на линию посадочного курса. После доклада экипажа о готовности к посадке диспетчер дал разрешение на посадку. При правильной настройке бортового оборудования на данном этапе полета при фактическом местоположении самолета должен был производиться уверенный прием сигналов курсового и глиссадного маяков. В этот момент КВС впервые за все время полета засомневался в правильности выставленной частоты ILS и в последующие 45 сек. 4 раза обращался ко второму пилоту о проверке частоты ILS. В последующем от второго пилота не поступило никаких сообщений об установке частоты ILS. При отсутствии у КВС приборной информации для инструментального захода на посадку, при полете вне видимости наземных ориентиров и линии горизонта, самолет снова (вероятно, вследствие неучета воздействия бокового ветра) на удалении 12-11 км начал уклоняться от линии посадочного курса под углом 8-12°. При этом, через 1,2 км после пролета ТВГ самолет, находившийся выше глиссады, после информации диспетчера «10 км, правее курса» был переведен в снижение с вертикальной скоростью до 8 м/с. В 19:31:19 диспетчер передал: «Удаление 7, правее». На удалении около 6,5 км, при высоте полета 350 м (относительно уровня ВПП) и при вертикальной скорости снижения около 6 м/с, второй пилот в 19:31:36 сообщил командиру: «Выше глиссады». Практически с этого же момента бортовая система стала выдавать речевую информацию, предупреждающую об опасной скорости сближения с землей. Несмотря на это, перед ДПРМ вертикальная скорость снижения была увеличена до 8 м/с (вероятно, с целью выхода на визуальный полет для производства посадки визуально). Самолет прошел ДПРМ близко к установленной высоте 210 м, но с вертикальной скоростью 8 м/с, что вдвое больше требуемой для снижения по глиссаде, т.е. самолет пересек глиссаду сверху вниз и ушел под глиссаду. При пролете привода диспетчер проинформировал экипаж: «Дальний, правее метров 500». При этом происходило непрерывное срабатывание речевой информации системы TAWS о необходимости перехода в набор высоты. КВС снижения не прекратил, а лишь начал уменьшать вертикальную скорость снижения на высоте 100 м и еще доворачивать самолет влево, приближая его к линии посадочного курса под углом около 25°. Информации о достижении высоты принятия решения и решении КВС о выполнении посадки или уходе на второй круг на записи бортового магнитофона нет. Второй пилот не предпринял никаких действий по вмешательству в пилотирование и предотвращению назревающей катастрофической ситуации, осуществляя лишь радиосвязь с диспетчером.
    В 19:32:20, на высоте около 30 м, при вертикальной скорости снижения около 1-2 м/с на расстоянии 2 980 м от ВПП началось столкновение самолета с деревьями, практически на линии посадочного курса, при её пересечении справа налево под углом около 25°. Самолет продолжал сталкиваться с деревьями и разрушаться на протяжении 378 м. Столкновение с землей произошло на удалении 2 602 м от ВПП с азимутом 138° в лесном массиве. Самолет полностью разрушился и частично сгорел.
    Фактическая погода по контрольному замеру в 19:41 - ветер 180° 3 м/с, видимость 3 400 м, слабая морось, дымка, облачность сплошная высотой 50м, температура +9°С.
   


Сведения о пострадавших

  На борту Погибло
Экипаж 3 3
Пассажиры 2 2
На земле   0
Всего погибших 5


Подробности происшествия

Категория происшествия катастрофа
Фаза полета заход на посадку
Установленные причины АП ошибка экипажа
Организация, расследовавшая АП
Отчет о расследовании http://mak.ru/russian/investigations/2009/report_ra-02807.pdf


Сведения о воздушном судне

Тип ВС BAe-125-800B
Регистрационный номер (id) ВС RA-02807
Государство регистрации ВС Россия
Дата выпуска ВС 1986
Заводской номер ВС 258076
Наработка ВС (часы) 12751
Наработка ВС (циклы) 7979
Силовая установка


Сведения о рейсе

Номер рейса RLS-9607
Категория рейса Административный
Авиакомпания С-Эйр
Государство регистрации авиакомпании Россия
Пункт вылета Москва (Внуково)
Пункт назначения Минск (Минск-2)
Начальный пункт маршрута Москва (Внуково)
Конечный пункт маршрута Минск (Минск-2)


Подробные сведения

Выводы комиссии, расследовавшей АП     Причиной катастрофы самолета BAe-125-800B RA-02807 при выполнении захода на посадку по радиомаячной системе (ILS), ночью, в метеоусловиях, соответствующих CAT I ИКАО, явилось непринятие экипажем своевременного решения по уходу на второй круг или запасной аэродром, снижение вне видимости наземных ориентиров ниже высоты принятия решения с целью перехода на визуальный полет, а также отсутствие должной реакции и требуемых действий при неоднократном срабатывании сигнализации системы раннего предупреждения приближения земли (TAWS), что привело к столкновению самолета с препятствиями (лесной массив) и землей в управляемом полете (CFIT), его разрушению и гибели находившихся на борту людей.
    Способствующими факторами явились:
    - недостатки в переучивании на тип и в подготовке экипажа к полетам, особенно в части использования автоматических и директорных режимов полета;
    - ошибочные действия командира экипажа, приведшие к выполнению захода на посадку с неправильно установленной частотой ILS на левом комплекте;
    - недостаточный уровень подготовки командира ВС к заходам на посадку в метеоусловиях, соответствующих CAT I ИКАО. Значения метеоусловий, при которых подтверждался метеоминимум, в большинстве случаев были фальсифицированы;
    - неудовлетворительное взаимодействие в экипаже и управление ресурсами (CRM) со стороны КВС;
    - неудовлетворительный контроль за уровнем подготовки экипажа со стороны руководства авиакомпании и недостаточный уровень организации летной работы в авиакомпании, выявленный комиссией Росавиации только после авиационного происшествия;
    - психологические особенности пилотов, неучтенные при формировании экипажа и, возможно, снижение работоспособности командира ВС в стрессовой ситуации из-за наличия у него хронической ишемической болезни сердца с выраженным коронаросклерозом, которая не была выявлена при прохождении ВЛЭК.


Дополнение

Сведения об экипаже Не приводятся. Фамилии участников событий в тексте изменены.
Примечание airdisaster.ru     
Источники информации






Происшествия в военной авиации Карта сайта | Обратная связь

   ©2006-2017, Дмитрий Ерцов, Александр Фетисов. Дизайн логотипа - Кристина Бруслова.
Перепечатка информации в средствах СМИ и на других интернет-ресурсах допускается только с письменного разрешения администрации.