Авиационные происшествия, инциденты и авиакатастрофы
в СССР и России
факты, история, статистика
 



Катастрофа Boeing-737 а/к 'Аэрофлот-Норд' в Перми
 
  Тип происшествия:  катастрофа
Дата:  14 сентября 2008 г.
Время:  05:10
Страна:  Россия
Место происшествия:  Пермский край, Пермь
Тип ВС:  Boeing 737-500
Регистрация ВС:  VP-BKO
Авиакомпания:  Аэрофлот-Норд
Рейс:  SU821
 


Описание
    Самолет а/к "Аэрофлот-Норд" выполнял рейс SU821 Москва-Пермь под флагом а/к "Аэрофлот". Полет проходил ночью в облаках. При подходе к Перми экипаж приступил к снижению. После доклада о пролете контрольной точки «Менделеево» экипаж получил указание продолжать снижение до 2 700 м по стандартной схеме МН 4Б, предусматривающей полет курсом 112 гр; до четвертого разворота на ВПП 03, затем полет с курсом захода 32 гр; до ДПРМ, затем левый разворот на курс 3 гр; с выходом к третьему развороту для захода на ВПП 21. Данное решение было сделано с целью обеспечить взлет самолета а/к «Люфтганза» с ВПП 03. Это вызвало замешательство в экипаже, т.к. он готовился к заходу по другой, более короткой схеме МН 4А, которая была внесена в систему управления полетом FMS. На просьбу КВС «курс дайте» диспетчер подхода ответил «курс на привод», фактически отменив свое решение о заходе по схеме МН 4Б. При этом диспетчер не уточнил, на какую ВПП экипаж затем должен будет выполнять заход на посадку. Экипаж некоторое время продолжал полет курсом 85 гр;, предусмотренным схемой МН 4А, а затем изменил его на 108 гр;. Фактически КВС сам себе назначил схему захода, которая не соответствовала ни одной из установленных схем. Продолжая снижение, экипаж занял высоту 2 700 м и по указанию диспетчера перешел в горизонтальный полет. В этот момент ошибка в определении текущего местоположения бортовым компьютером FMC достигла 4,5 км из-за неточного ввода координат в инерциальную навигационную систему (IRS) вторым пилотом при подготовке к взлету, погрешностей работы системы и невозможности коррекции определения текущих координат. Фактическая траектория полета отличалась от ее индикации на навигационном дисплее. Затем диспетчер дал указание о выполнении правого разворота на курс обратный посадочному, не уточнив, относительно какого курса захода на посадку и снижении до 2 100 м. Данный самолет имел «вилку» в положении РУД (при одинаковом положении рычагов тяга двигателей была различной) больше допустимой по РЛЭ и совершал полеты с этим дефектом в течение длительного времени. В процессе разворота произошло штатное отключение автомата тяги, когда разница в тяге двигателей стала больше 700 футов, а отклонение спойлера – больше 2,5 гр;. В дальнейшем РУД перемещались вручную вторым пилотом синхронно. Контроль за числом оборотов КНД двигателей экипажем не выполнялся, попыток выровнять обороты не было. Это создавало значительный кренящий и разворачивающий моменты на некоторых этапах полета. После выхода на курс 30 гр; экипаж приступил к снижению до высоты круга. В процессе снижения экипаж получил разрешение на выполнение третьего разворота по готовности и приступил к нему, когда самолет находился на 750 м выше высоты круга 600 м. Из-за ошибки в индикации траектории полета самолет находился на 4,5 км ближе к ВПП.В процессе разворота экипаж выпустил шасси и закрылки на 15 гр; и довыпустил их на 30 гр; после его завершения. Затем самолет занял высоту круга. Кренящий момент влево из-за разнотяга двигателей и при неиспользовании экипажем руля направления для устранения разворачивающего момента превысил возможности автопилота для его парирования и самолет начал крениться влево. Экипаж не заметил этого. Когда крен достиг 32 гр;, второй пилот парировал его отклонением штурвала. Воздействием на штурвал он неосознанно перевел автопилот в режим совмещенного управления по крену и тангажу. Самолет перешел в набор высоты. Второй пилот, возможно непреднамеренно, использовал ручное триммирование стабилизатором, тем самым, отключив автопилот. В дальнейшем экипаж не предпринимал попыток включить его и управление осуществлялось в штурвальном режиме. По команде КВС увеличить скорость полета второй пилот синхронно переместил РУД почти до взлетного режима. Самолет набрал высоту 900 м и продолжал набор, находясь существенно выше глиссады. Диспетчер дал указание на разворот на курс 360 гр; и снижение до высоты круга. КВС начал переговоры с диспетчером о возможности посадки без повторного захода и не выполнил команду даже после трех ее повторений. В это время он дважды вмешивался в управление, несоразмерным движением штурвала вправо создав крен 17 гр; и 50 гр;. После возврата в горизонтальный полет самолет вновь начал набор высоты с потерей скорости. Затем начал развиваться левый крен, однако в течение 25 секунд не зафиксировано ни одного воздействия на органы управления, т.е. фактически самолетом никто не управлял. Когда левый крен достиг 30 гр;, а высота полета – 1 200 м, второй пилот попросил КВС взять управление на себя. КВС резким движением штурвала влево увеличил крен до 76 гр;. Второй пилот среагировал на его действия возгласом «наоборот, в другую сторону!» и помог вывести самолет из крена. В течение следующих 11 секунд КВС делал резкие движения штурвалом то в одну, то в другую сторону и, наконец, резко отклонил штурвал влево, практически до упора. Самолет с переворотом через левое крыло вошел в штопор и перешел в быстрое снижение, на большой скорости столкнулся с землей на двухпутном участке железной дороги в черте г.Пермь, (перегон Пермь-2 - Бахаревка) в 12,4 км от КТА Бол. Савино с азимутом 60 гр; и полностью разрушился. Более 100 м путей и контактной подвесной сети железной дороги было разрушено. Место катастрофы расположено между двумя крупными жилыми массивами Перми в южной части города.
   
    В числе пассажиров находися Герой России генерал-полковник Геннадий Трошев, в разные годы командовавший объединенной группировкой российских войск в Чечне и Дагестане.
   


Сведения о пострадавших

  На борту Погибло
Экипаж 6 6
Пассажиры 82 82
На земле   0
Всего погибших 88


Подробности происшествия

Категория происшествия катастрофа
Фаза полета заход на посадку
Установленные причины АП ошибка экипажа
Организация, расследовавшая АП
Отчет о расследовании http://www.mak.ru/russian/investigations/2008/vp-bko_report.pdf


Сведения о воздушном судне

Тип ВС Boeing 737-500
Регистрационный номер (id) ВС VP-BKO
Государство регистрации ВС Бермудские острова
Дата выпуска ВС 1992
Заводской номер ВС 25792/2353
Наработка ВС (часы) 44533
Наработка ВС (циклы) 35104
Силовая установка


Сведения о рейсе

Номер рейса SU821
Категория рейса Регулярный пассажирский
Авиакомпания Аэрофлот-Норд
Государство регистрации авиакомпании Россия
Пункт вылета Москва (Шереметьево)
Пункт назначения Пермь
Начальный пункт маршрута Москва (Шереметьево)
Конечный пункт маршрута Пермь


Подробные сведения

Описание выявленных причин АП     Оба пилота не имели предыдущего опыта полетов на ВС с прямой индикацией авиагоризонтов, а также не имели навыков полета на ВС с разнесенными двигателями, когда разница в тяге создает значительный разворачивающий момент. Общий налет КВС на самолете Boeing 737 составил 1190 часов, из них 477 часов в качестве КВС. Общий налет второго пилота на самолете Boeing 737 составил 236 часов. Недостаточный уровень профессиональной подготовки пилотов, а также неудовлетворительное управление ресурсами экипажа в процессе снижения и захода на посадку, неправильное распределение обязанностей и нарушения технологии работы, привели к чрезмерной рабочей нагрузке на второго пилота, который, не имея устойчивых навыков пилотирования самолета в штурвальном режиме, с управлением самолетом не справился. Увеличению рабочей нагрузки на второго пилота способствовала "вилка" в регулировке двигателей и отсутствие у него базовых навыков по пилотированию самолета с разнесенными двигателями, особенно при полете с несимметричной тягой. КВС должного контроля за действиями второго пилота не осуществлял и действенной помощи ему не оказывал. Перед началом развития особой ситуации, когда КВС был вынужден взять управление на себя, он, в течение долгого времени, непрерывно вел с диспетчером переговоры, содержание которых было неадекватно развивающейся ситуации и отвлекало его от выполнения обязанностей контролирующего пилота, а также негативно влияло на восприятие полетной ситуации в целом. Такому поведению КВС, помимо недостатков в его профессиональной подготовке, способствовало повышенное психоэмоциональное напряжение на протяжении всего захода на посадку, которое, наиболее вероятно, было вызвано наличием алкоголя в его организме и накопленной усталостью, связанной с нарушениями режима труда и отдыха в предыдущие дни. Перед вылетом из Москвы с борта поступило сообщение SMS от одной из пассажирок, в которой она сообщала своему знакомому, что голос КВС звучал как голос «совершенно пьяного человека». Это вызвало сильное беспокойство среди пассажиров, но бортпроводники сказали, что все нормально. Неспособность КВС правильно определить направление крена и восстановить пространственную ориентировку явилась следствием отсутствия у него устойчивых навыков по выводу из сложных пространственных положений самолета с прямой индикацией авиагоризонтов. В условиях осложнения полетной ситуации, сопровождающейся ростом психоэмоционального напряжения, стал возможен отрицательный перенос навыков пилотирования и контроля за параметрами полета с ранее освоенного типа ВС (Ту-134). Автомат тяги был внесен в список отложенных неисправностей и технические службы должны были отключить его, но не сделали этого. Однако работа автомата тяги в течение полета проходила штатно. Самолеты Боинг-737 а/к «Аэрофлот-Норд» имели два различных вида индикации авиагоризонта, что впоследствии было признано нецелесообразным.
Выводы комиссии, расследовавшей АП     Непосредственной причиной авиационного происшествия явилась потеря пространственной ориентировки экипажем, в первую очередь КВС, осуществлявшим активное пилотирование самолета на заключительном этапе полета, что привело к перевороту самолета через левое крыло, его вводу в интенсивное снижение и столкновению с землей. Потеря пространственной ориентировки произошла при полете ночью, в облаках, с отключенными автопилотом и автоматом тяги. Фактором, способствовавшим потере пространственной ориентировки и неспособности к ее восстановлению, явился недостаточный уровень профессиональной подготовки экипажа в части техники пилотирования воздушного судна, управления ресурсами (CRM) и приобретения навыков по выводу из сложных пространственных положений самолета с прямой индикацией авиагоризонтов, установленных на зарубежных и современных отечественных воздушных судах. Данная индикация отличается от индикации, применяемой на типах воздушных судов, освоенных членами экипажа ранее (Ту-134, Ан-2).


Дополнение

Сведения об экипаже Не приводятся. Фамилии участников событий в тексте изменены.
Примечание airdisaster.ru     
Источники информации МАК, ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЯ АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ






Происшествия в военной авиации Карта сайта | Обратная связь

   ©2006-2016, Дмитрий Ерцов, Александр Фетисов. Дизайн логотипа - Кристина Бруслова.
Перепечатка информации в средствах СМИ и на других интернет-ресурсах допускается только с письменного разрешения администрации.