Авиационные происшествия, инциденты и авиакатастрофы
в СССР и России
факты, история, статистика
 



Авария Boeing-737-800 а/к ЮТэйр в а/п Сочи
 
  Тип происшествия:  авария
Дата:  01 сентября 2018 г.
Время:  02:58
Страна:  Россия
Место происшествия:  а/п Сочи
Тип ВС:  Boeing 737-800
Регистрация ВС:  VQ-BJI
Авиакомпания:  ЮТэйр
Рейс:  UT579
 


Описание
     Самолет выполнял рейс №579 Москва (Внуково) – Сочи. На борту находилось 6 членов экипажа, 166 пассажиров, 875 кг багажа, 822 кг груза и 73 кг почты.
    Корректив к прогнозу погоды по а/д Сочи, выпущенный в 21:06UTC, предусматривал временами с 21:00 до 08:00 ветер неустойчивого направления 7 м/с, порывы 12 м/с, видимость 500 м, сильный ливневой дождь, гроза, значительная облачность высотой 180 м, значительная кучево-дождевая облачность высотой 600 м. Действовало два штормовых предупреждения: о умеренном сдвиге ветра на ВПП 02 и 06 и о грозе.
    Посадку в а/п Сочи экипаж производил ночью, в условиях выпадения ливневых осадков и при наличии сдвига ветра. Первый заход на посадку на ВПП 06 закончился уходом на второй круг с высоты 30 м вследствие ухудшения видимости ВПП из-за ливневых осадков. Экипаж произвел второй заход на посадку на ту же ВПП. Посадка произошла с перелетом примерно на 1300 м входного торца ВПП (длина ВПП 06/24 2890 м). После посадки, в 23:58UTC (02:58 местного времени) самолет выкатился за пределы взлетно-посадочной полосы. В 140 м от торца полосы, пробив сетчатое внешнее ограждение аэропорта, воздушное судно скатилось в сухое каменистое русло реки Мзымта, в результате чего разрушились стойки шасси и плоскости крыла, значительно повреждены оба двигателя, произошло возгорание топлива, вытекавшего из поврежденного крыльевого топливного бака левой консоли крыла, фюзеляж имеет деформацию. Пожарные расчеты аэропорта Сочи потушили возгорание, пассажиры и экипаж эвакуированы. Жертв нет. 18 человек обратились за медицинской помощью (травмы легкой и средней степени тяжести), из них 8 человек госпитализированы. При оказании помощи в эвакуации пассажиров от сердечного приступа скончался работник аэропорта.
    Фактическая погода а/д Сочи за 23:58 UTC была: ветер 170° 4 м/с, видимость на ВПП 06 (начало-середина-конец) – 6000 м, 5000 м, 6000 м, слабый ливневой дождь, гроза. Облачность значительная (5-7 окт.) высотой 180 м, кучево-дождевая высотой 810 м. В слое от 200 м и до земли умеренный сдвиг ветра.
    По докладу аэродромной службы сцепление на ВПП 06 (по всей длине) 0,5. Слой воды толщиной 3 мм, степень покрытия 26-50% поверхности.
    Налет КВС (51 год) на самолете Boeing 737 - 6391 час, в том числе в должности КВС 5147 часов. Налет второго пилота (53 года) – 5147 часов.
   


Сведения о пострадавших

  На борту Погибло
Экипаж 6 0
Пассажиры 166 0
На земле   0
Всего погибших 0


Подробности происшествия

Категория происшествия авария
Фаза полета посадка или пробег
Установленные причины АП ведется расследование
Организация, расследовавшая АП МАК
Отчет о расследовании https://mak-iac.org/upload/iblock/bfa/report_vq-bji.pdf


Сведения о воздушном судне

Тип ВС Boeing 737-800
Регистрационный номер (id) ВС VQ-BJI
Государство регистрации ВС Бермудские острова
Дата выпуска ВС 19.11.2002
Заводской номер ВС 29937/1236
Наработка ВС (часы) 45745
Наработка ВС (циклы) 23434
Силовая установка 888119 876696


Сведения о рейсе

Номер рейса UT579
Категория рейса Регулярный пассажирский
Авиакомпания ЮТэйр
Государство регистрации авиакомпании Россия
Пункт вылета Москва (Внуково)
Пункт назначения Сочи
Начальный пункт маршрута Москва (Внуково)
Конечный пункт маршрута Сочи


Подробные сведения

Описание развития аварийной ситуации     При выполнении первого захода на посадку, в 02:23, диспетчер ДПК передал экипажу информацию, что видимость на ВПП 06 (начало-середина-конец) 1000-650-1400 метров по огням, ветер 90° 17 м/с, порывы 22 м/с, и что борт а/к Air Baltic ушел на второй круг.
    Такие метеоусловия также не подходили экипажу для выполнения захода на посадку. В ходе дальнейшего диалога диспетчер ДПК сообщил, что прогноз не очень хороший, но погода переменчивая, а также по запросу экипажа сообщил, что наблюдения за погодой ведутся в ежеминутном режиме.
    Экипаж выразил диспетчеру пожелание: «… между зарядами попасть …» и по согласованию с диспетчером принял решение следовать в зону ожидания PITOP. Минимальная высота, до которой снизился самолет, составила около 2300 футов (700 м). Диспетчер дал указание занимать зону ожидания на эшелоне FL 70. На высоте перехода экипаж установил на высотомерах стандартное давление. Выход на эшелон FL 70 был выполнен в 02:29:35.
    В 02:32:49 диспетчер предложил экипажу готовиться к посадке на ВПП 02, где видимость на ВПП была 1300-600-2800 м и ветер 350° 4 м/с порывы 15 м/с.
    КВС передал диспетчеру: «По нашим данным минимум там самый лучший 2400 должна быть видимость», на что диспетчер ответил: «ЮТэйр 579, для полосы 02 видимость 160 на 2500, сейчас фактически 1800, 600, 4100. По огням».
    Фактические условия для посадки на ВПП 02 были хуже минимума экипажа (180х2000 м). Однако экипаж решил все же попробовать произвести посадку. В экипаже состоялся диалог: КВС: «дурака включим, зайдем?» - 2П «(ну чтобы) уходить не пришлось». После этого диалога экипаж начал подготовку к заходу на ВПП 02. В процессе подготовки, в 02:35:11, диспетчер передал фактическую погоду для ВПП 06 – ветер 90° 7 м/с, порывы 19 м/с, видимость по огням 3500-1500-3500 м. Экипаж ответил, что погода ему подходит и он будет выполнять заход на ВПП 06. Проведя подготовку и определив при этом порядок ухода на второй круг, экипаж (пилотировал второй пилот) в 02:36 приступил к снижению для захода на посадку.
    В 02:40:52 диспетчер разрешил заход на посадку по ИЛС на ВПП 06. При снижении самолета по глиссаде и доклада экипажа о готовности е посадке, в 02:42:55 диспетчер СДП разрешил посадку.
    На высоте 1100 футов (335 м) и удалении 6500 м прозвучала речевая информация системы предупреждения о возможном сдвиге ветра (Predictive Windshear Warning). КВС решил продолжать заход. Самолет продолжил снижение по глиссаде с включенными автопилотом и автоматом тяги. Параметры снижения не выходили за установленные, самолет был стабилизирован.
    При срабатывании речевой сигнализации о достижении высоты 1000 футов КВС доложил о стабилизированном заходе, на что второй пилот принял решение о снижении до ВПР и информировал об этом КВС.
    В 02:44:11 на высоте 850 футов (260 м) и удалении около 5000 м до торца ВПП в кабине экипажа прозвучала речевая информация системы Predictive Windshear Warning: «Go around. Windshear ahead» («Уход на второй круг, впереди сдвиг ветра»). Несмотря на предупреждающую речевую информацию о наличии впереди сдвига ветра, экипаж продолжил снижение по глиссаде и даже не обсуждал срабатывание этой сигнализации, хотя, согласно QRH, должен был выполнить либо маневр выхода из сдвига ветра (Windshear Escape Maneuver), либо стандартный уход на второй круг.
    В 02:44:32 прозвучала речевая информация о снижении до установленной экипажем высоты принятия решения 627 футов (190 м). При этом команды от пилотирующего второго пилота о посадке или об уходе на второй круг не было, а самолет продолжал снижение. В это время члены экипажа решили, что второй пилот следит за скоростью, а КВС ищет землю. В 02:45:03 второй пилот спросил КВС: «Видишь полосу? Я вижу». Ответа КВС не последовало.
    В 02:45:09 на высоте около 170 футов (50 м) и удалении 850 м до торца ВПП в кабине экипажа прозвучали звуковая сигнализация и сообщение: «Windshear, Windshear, Windshear», свидетельствующие о попадании ВС в сдвиг ветра. На прозвучавшую сигнализацию экипаж также не отреагировал и, вместо немедленного выполнения выхода из сдвига ветра (Windshear Escape Maneuver), продолжил снижение.
    После окончания срабатывания сигнализации КВС еще раз повторил: «Ты скорость, я на землю», на что второй пилот на высоте около 110 футов (30 м) спросил: «Ты видишь полосу»? – после чего КВС взял управление ВС на себя и приступил к выполнению стандартного (с нажатием кнопки TO/GA и отключением автопилота, с уборкой закрылков и шасси) ухода на второй круг. По объяснению экипажа, уход на второй круг был выполнен из-за попадания в сильные ливневые осадки, значительно ухудшающие видимость на ВПП. Уход на второй круг был начат в 02:45:19 на удалении около 40 м до входного торца ВПП с высоты 50 футов (15 м), что существенно ниже установленной для ухода на второй круг высоты принятия решения.
    Уход на второй круг и повторный заход на посадку производился экипажем в условиях возросшего напряжения в их психоэмоциональном состоянии. Так у экипажа возникли трудности с включением автопилота, который некоторое время не включался из-за наличия усилий на колонке штурвала (причину этого экипаж не понял, автопилот включился, когда КВС неосознанно снял усилия с колонки), второй пилот пропустил операцию по уборке закрылков, хотя и доложил о ее выполнении, диалоги между членами экипажа стали носить эмоциональный характер с частым использованием ненормативной лексики.
    В 02:48:33 диспетчер ДПК передал экипажу информацию, что погодные условия на ВПП 06 улучшились – порывы ветра не более 9 м/с, видимость на ВПП 2500-2600-2400 м по огням. Экипаж (хотя непосредственно перед этим вёл диалог о невозможности посадки в таких плохих погодных условиях) принял решение о выполнении захода на посадку, о чем доложил диспетчеру. Активное пилотирование взял на себя КВС.
    В 02:49:52 диспетчер дал разрешение на заход на посадку на ВПП 06 по ИЛС и дал новую информацию о погоде – ветер 200° 3 м/с, порывы 9 м/с, видимость по огням 3500-2800-2800 метров. Экипаж произвел правый разворот со снижением и на высоте 4500 футов (1300 м) вышел на удалении 21 км от торца ВПП на близкий к посадочному курс.
    В 02:53:35 самолет на удалении 13 км был автоматически выведен из снижения на высоте входа в глиссаду 600 м, а через 11 секунд произошел захват сигналов маяков ИЛС и началось автоматическое снижение по глиссаде. Доложив об этом диспетчеру СКП, экипаж в 02:53:48 получил разрешение на посадку.
    В процессе дальнейшего снижения по глиссаде, как и при первом заходе, произошло срабатывание сигнализации предупреждения о сдвиге ветра с выдачей ей на удалении 6100 м до торца ВПП и высоте 1050 футов (320 м) речевой информации «Go around. Windshear ahead» («Уход на второй круг. Впереди сдвиг ветра»). Экипаж не обсуждал срабатывание сигнализации и продолжил снижение. В то же время КВС дал команду второму пилоту непрерывно давать ему информацию о приборной скорости и высоте. При приближении к высоте 1000 футов приборная скорость резко изменялась, что было связано с изменением скорости и направления ветра. Такие параметры полета не соответствовали критериям стабилизированного захода на посадку. Полет по-прежнему проходил в полностью автоматическом режиме (включены автопилот и автомат тяги). При подходе к высоте принятия решения второй пилот непрерывно диктовал скорость и высоту, а КВС был занят наблюдением за внекабинным пространством для поиска ВПП.
    В 02:56:28 самолет прошел ВПР. Через 12 секунд, на высоте 150 м, произошло уменьшение приборной скорости до 150 узлов (менее заданной 157 узлов). В дальнейшем приборная скорость начала увеличиваться.
    В 02:56:42, на высоте около 145 м и удалении 2650 м до торца ВПП, прозвучала звуковая сигнализация и речевое сообщение о попадании самолета в сдвиг ветра. Однако экипаж не отреагировал на звуковую сигнализацию и сообщение, продолжив снижение (КВС объяснил это тем, что не слышал сигнализацию из-за своего напряженного эмоционального состояния).
    В 02:57:13, на высоте 25 м и удалении 150 м до торца КВС отключил автопилот и автомат тяги и перешел на ручное управление. В этот момент самолет находился в «эпицентре» сдвига ветра. Автомат тяги начал уменьшать обороты двигателей, так как текущее значение приборной скорости составляло 170 узлов (315 км/ч). Отключение автомата тяги привело к «заморозке» режима, который был избыточен для фактических условий. Это привело к дальнейшему росту приборной скорости до 173 узлов (320 км/ч). Рост приборной скорости и управляющие действия КВС штурвалом привели к существенному уменьшению вертикальной скорости снижения и «выполаживанию» траектории. При этом путевая скорость составляла 178 узлов (330 км/ч) из-за влияния попутного ветра. Входной торец ВПП самолет прошел на высоте 15 м. После этого полет над ВПП до приземления продолжался в течение 14 секунд.
    Приземление самолета произошло в 02:57:28 на удалении 1285 м за входным торцом ВПП 06 (с перелетом 385 м от зоны точного приземления, вследствие повышенной приборной скорости и попутного ветра) на приборной скорости 160 узлов (300 км/ч) и путевой - 170 узлов (315 км/ч).
    Сразу после приземления ВС произошел автоматический выпуск спойлеров и началось автоматическое торможение (режим автоматического торможения был установлен в положение МАКСИМУМ). Второй пилот доложил «Спойлеры вышли, реверс максимальный, автоматическое торможение - режим максимальный»). В действительности же реверс двигателей им не был включен, а КВС включения реверса не проконтролировал.
    В 02:57:39, видя, что торможение самолета происходит медленно, КВС спросил второго пилота, точно ли работает система автоторможения. Второй пилот сказал: «Да. Тормози вручную». В 02:57:43 КВС применил ручное торможение на максимальном режиме, а еще через 2 секунды КВС заметил, что не включен реверс и включил его. Перекладка створок реверса началась в 02:57:49 (через 21 секунду после приземления). В это время самолет уже находился на удалении около 2690 м от входного торца ВПП. Вследствие того, что обороты двигателей к моменту перекладки створок в положение реверс уже ушли на земной малый газ, время приемистости двигателей значительно возросло, и двигатели вышли на режим «максимальный реверс» уже после выкатывания ВС за пределы ВПП.
    В 02:57:54, через 26 секунд после приземления, самолет на путевой скорости 75 узлов (140 км/ч) выкатился за пределы ВПП, пробил ограждение аэродрома и остановился в русле реки Мзымта.
   
Описание выявленных причин АП     По расчетам комиссии, фактический коэффициент сцепления на ВПП был ниже переданного экипажу коэффициента 0.5 и ниже минимального коэффициента 0.3, при котором согласно нормативным документам разрешена посадка. При этом, в случае посадки с таким перелетом, даже при своевременном включении реверса двигателей не удалось бы остановить самолет в пределах ВПП. Остановка на ВПП была бы возможна только при посадке в установленной зоне приземления.
    Комиссия отмечает, что в момент повторного захода и производства посадки экипаж находился в неоптимальном рабочем состоянии и не мог комплексно оценивать ситуацию.
    Наиболее вероятно, неоптимальное рабочее состояние возникло из-за несоответствия фактических условий на заходе и посадке уровню подготовки экипажа, а также его психологическим возможностям, что привело к повышенному психоэмоциональному напряжению, близкому к стрессу. Причем экипаж сам последовательно «загонял» себя в данное состояние, принимая неоптимальные решения по порядку продолжения полета и на производство посадки именно в аэропорту назначения, несмотря на имевшуюся из различных источников информацию о неблагоприятных метеоусловиях и их собственную оценку как крайне сложных для аэропорта Сочи. Данный факт свидетельствует о недостаточной подготовке в областях управления ресурсами экипажа (CRM) и контроля угроз и ошибок (TEM).
   
Выводы комиссии, расследовавшей АП     ЗАКЛЮЧЕНИЕ
    К выкатыванию ВС за пределы ВПП, его разрушению и пожару привели следующие факторы:
    - неоднократное игнорирование экипажем предупреждений бортовых систем о сдвиге ветра, что при попадании в горизонтальный сдвиг ветра (со встречного на попутный) на малой высоте привело к приземлению на удалении 1285 м от входного торца ВПП (с перелетом 385 м от зоны точного приземления) на повышенной приборной скорости и с попутной составляющей ветра;
    - выполнение посадки на ВПП, средний нормативный коэффициент сцепления которой, согласно расчетам, был менее 0.3, что не позволяло выполнять посадку согласно действующим нормативным документам.
    Способствующими факторами явились:
    - нарушение экипажем положений РЛЭ самолета и РПП авиакомпании в части требуемых действий при срабатывании сигнализаций о прогностическом и фактическом сдвиге ветра;
    - использование полностью автоматического режима (автопилот, автомат тяги) при полете в условиях сдвига ветра, что привело к разбалансированному положению самолета по скорости на момент перехода на ручное управление;
    - недостаточная профилактическая работа в авиакомпании после выявления предыдущих случаев несвоевременной реакции экипажей на сигнализацию о сдвиге ветра;
    - недостаточная подготовка экипажа в области CRM и TEM, что не позволило своевременно выявить допускаемые нарушения и ошибки;
    - повышенное психоэмоциональное состояние членов экипажа из-за несоответствия фактических условий на заходе их уровню подготовки, а также психологическим возможностям, определяемым индивидуально-психологическими особенностями.
    - неэффективное торможение в автоматическом и ручном режимах в процессе пробега самолета из-за недостаточного сцепления между пневматиками основных стоек шасси и поверхностью ВПП для достижения заданной интенсивности торможения. Недостаточное сцепление, наиболее вероятно, было обусловлено значительным количеством воды на ВПП;
    - невыполнение аэродромной службой требований Руководства по аэродрому АО «Международный аэропорт Сочи» о необходимости проверки состояния ВПП после выпадения ливневых осадков, что привело к передаче неверных значений нормативного коэффициента сцепления экипажу.
    Повышенной скорости выкатывания 75 узлов (140 км/ч) способствовал поздний перевод двигателей на режим реверсивной тяги (через 16 секунд после приземления ВС, на удалении около 200 м до выходного торца ВПП).
   
   


Дополнение

Сведения об экипаже Не приводятся. Фамилии участников событий в тексте изменены.
Примечание airdisaster.ru     
Источники информации






Происшествия в военной авиации Карта сайта | Обратная связь

   ©2006-2021, Дмитрий Ерцов, Александр Фетисов. Дизайн логотипа - Кристина Бруслова.
Перепечатка информации в средствах СМИ и на других интернет-ресурсах допускается только с письменного разрешения администрации.