 |
 |
|
Катастрофа Ан-148 а/к Саратовские авиалинии в Раменском районе Московской области |
|
|
|
|
|
|
| |
Тип происшествия: катастрофа
Дата: 11 февраля 2018 г.
Время: 14:27
Страна: Россия
Место происшествия: Московская область, Раменский район, 700 м западнее дер. Степановское
Тип ВС: Ан-148-100В
Регистрация ВС: RA-61704
Авиакомпания: Саратовские авиалинии
Рейс: 6W-703
|
|
|
|
|
| Описание |
|
Экипаж в составе КВС, второго пилота, двух бортпроводников и двух специалистов по техническому обслуживанию самолета выполнял регулярный пассажирский рейс № 703 по маршруту Москва (Домодедово) – Орск. На борту находилось 65 пассажиров, 472 кг груза и 561 кг багажа. Взлетная масса и центровка ВС не выходили за установленные РЛЭ ограничения.
Фактическая погода на аэродроме Москва (Домодедово) на момент взлета самолета была: ветер у земли 120° 5 м/с, дальность видимости на ВПП: начало ВПП более 2700 м, середина ВПП 1800 м, дальний конец ВПП более 2000 м, снег, облачность разбросанная, высота нижней границы 270 м, сплошная облачность, высота нижней границы 780 м, температура воздуха минус 5 °С, температура точки росы минус 6 °С, относительная влажность 89 %, давление 748 мм рт. ст.
В 14:21 мск диспетчер «Домодедово-Вышка» разрешил экипажу выполнения взлета. Экипаж подтвердил получение информации и приступил к взлету с ВПП 14R (правая). Обогревы приемников полного давления (ППД) экипажем включены не были.
В процессе набора высоты были включены автопилот и автомат тяги. Полет проходил в условиях снегопада и низкой облачности, при отрицательных температурах наружного воздуха и обледенении в облачности и осадках. Экипаж последовательно получал от диспетчера указания о наборе эшелонов 60, 70 и 110.
В 14:24:50 бортовыми самописцами были зарегистрированы речевая информация «Скорость сравни. Скорость сравни» и разовая команда «Vпр (приборная скорость) – СРАВНИ» (регистрация продолжалась примерно 10 секунд, после чего прекратилась).
В 14:25:50 данная сигнализация сработала повторно. В дальнейшем, сигнализация «Скорость сравни» и разовая команда «Vпр – СРАВНИ» с небольшими перерывами регистрировались до конца полета. После повторного срабатывания указанной сигнализации экипаж отключил автопилот и автомат тяги, дальнейший полет проходил в ручном режиме.
В 14:26:41 самолет был переведен экипажем на снижение с высоты около 2000 м по стандартному давлению, с околонулевыми и отрицательными значениями вертикальной перегрузки.
В 14:27:05 самолет с углом тангажа на пикирование около 30° и правым креном 25° столкнулся с землей с большой поступательной и вертикальной скоростями примерно в 35 км юго-восточнее аэропорта вылета, между деревнями Аргуново и Степановское, и полностью разрушился. Разброс обломков по снежному полю с глубиной снежного покрова около 0,5 м составляет 580х150 м. Разрушения самолета, отказов системы управления и отказов двигателей в воздухе до столкновения с землей не было. Экипаж и пассажиры погибли.
В 14:26 погода в районе АП, по данным метеонаблюдений на а/п Раменское (удаление 32,5 км от места АП) была: ветер у земли 120° 05 м/с, сильный ливневый снег, облачность разбросанная, высота нижней границы 330 м, значительная кучево-дождевая облачность, высота нижней границы 600 м, температура воздуха -5°С.
| |
Сведения о пострадавших
|
| |
| Экипаж |
6 |
6 |
| Пассажиры |
65 |
65 |
| На земле |
|
0 |
| | |
| |
Подробности происшествия
Сведения о воздушном судне
| Тип ВС |
Ан-148-100В |
| Регистрационный номер (id) ВС |
RA-61704 |
| Государство регистрации ВС |
Россия |
| Дата выпуска ВС |
10.06.2010 |
| Заводской номер ВС |
27015040004 |
| Наработка ВС (часы) |
16249 |
| Наработка ВС (циклы) |
8397 |
| Силовая установка |
|
|
Сведения о рейсе
| Номер рейса |
6W-703 |
| Категория рейса |
Регулярный пассажирский |
| Авиакомпания |
Саратовские авиалинии |
| Государство регистрации авиакомпании |
Россия |
| Пункт вылета |
Москва (Домодедово) |
| Пункт назначения |
Орск |
| Начальный пункт маршрута |
Москва (Домодедово) |
| Конечный пункт маршрута |
Орск |
|
Подробные сведения
| Описание развития аварийной ситуации |
Расследованием установлено:
В 14:00 мск экипаж вышел на связь с диспетчером «Домодедово-Перрон», запросил разрешение на запуск двигателей и после получения разрешения приступил к их запуску. Перед запуском двигателей экипаж выполнил карту контрольных проверок «Перед запуском двигателей».
В 14:02 экипаж произвел запуск двигателей, после чего выполнил карту контрольных проверок «Перед выруливанием» и включил обогрев стекол кабины в автоматическом режиме. ПОС воздухозаборников двигателей была включена в ручном режиме.
В 14:07 экипаж приступил к рулению.
В 14:09 диспетчер сектора «Домодедово-Вышка 1» разрешил экипажу дальнейшее руление к ВПП 14 (правая) . После получения разрешения экипаж выполнил карту контрольных проверок «На предварительном старте». Во время нахождения самолета на предварительном старте в пилотской кабине, в нарушение Технологии работы экипажа находились посторонние лица: сотрудники инжнерно-технического персонала, с которыми экипаж вёл посторонние разговоры.
В 14:19:53 диспетчер разрешил экипажу занять исполнительный старт и ждать дальнейших указаний. В процессе занятия исполнительного карта экипаж выполнил раздел карты контрольных проверок «На исполнительном старте», при этом пункт «ОБОГРЕВ ППД – ВКЛЮЧЕН» был «отложен» (согласно РПП авиакомпании, этот раздел выполняется экипажем ВС непосредственно перед взлетом по карте контрольных проверок «Перед взлетом»).
Анализ расшифровки параметрической информации показал, что в ходе всего полета регистрировались разовые команды «ППД 1 (2,3) – НЕТ ОБОГРЕВА». На комплексном индикаторе систем и сигнализации (КИСС) перед взлетом имелись следующие сообщения:
- «ППД 1 – НЕТ ОБОГРЕВА»;
- «ППД 2 – НЕТ ОБОГРЕВА»;
- «ППД 3 – НЕТ ОБОГРЕВА»;
- «ДВЕРЬ В КЭ НЕ ЗАПЕРТА»;
- «ДВИГ2 ТОПЛ НАСОС 2 ОТКАЗ»;
- «ПОС НЕ ПОДГОТОВЛЕНА».
Экипаж причины появления указанных сообщений не обсуждал. Текстовое сообщение «ВЗЛЕТ ЗАПРЕЩЕН» на экране КИСС не индицировалось, так как указанные предупреждающие сообщения не входят в перечень сигналов для формирования данного аварийного сообщения. Об отсутствии включения обогревов ППД 1, 2 и 3 также свидетельствует отсутствие разовых команд «ВКЛЮЧЕН ОБОГРЕВ ППД № 1 (№ 2, № 3) на параметрическом самописце самолета.
В 14:21:03, практически сразу после выруливания ВС на ВПП, экипажем было получено разрешение на выполнение взлета. Экипаж подтвердил получение информации и приступил к взлету. Карта контрольной проверки «Перед взлетом» не выполнялась.
На исполнительном старте экипаж не подготовил к автоматическому включению ПОС крыла и стабилизатора, в результате взлет в условиях возможного обледенения, в нарушение РЛЭ, производился с отключенной ПОС крыла и стабилизатора (о чем свидетельствует индикация «ПОС НЕ ПОДГОТОВЛЕНА» на экране КИСС). На исход полета указанное нарушение экипажа влияния не оказало.
Разбег самолета был начат в 14:21:09. Активное пилотирование на взлете осуществлял КВС. Индикация «ПОС НЕ ПОДГОТОВЛЕНА» отключилась после отрыва ВС от ВПП. Разовых команд, свидетельствующих об обледенении самолета, на протяжении всего полета не зарегистрировано. Остальные сообщения на экране КИСС оставались до конца полета.
После отрыва, на высоте около 130 м (здесь и далее высота от уровня ВПП) был включен автопилот (САУ). В продольном канале автопилота выполнялся режим выхода на заданный эшелон, в боковом – горизонтальной навигации. На высоте около 250 м, на приборной скорости 280 км/ч, экипаж начал уборку закрылков (при взлете они были установлены на 20°). На высоте 640 м, при приборной скорости 370 км/ч, уборка механизации была завершена, экипаж следовал указаниям диспетчеров.
В 14:22:52 на КИСС появилось сообщение «УВЕЛИЧЬТЕ РЕЖИМ МДУ» (данное сообщение оставалось до конца полета). При уборке предкрылков на КИСС появилось сообщение «ПРЕДКРЫЛКИ ОСН УПР ОТКАЗ», которое регистрировалось в течение 5 секунд и пропало после полной уборки предкрылков. Речевым самописцем каких-либо докладов экипажа об этом не зарегистрировано, что еще раз подтверждает отсутствие контроля со стороны экипажа за сообщениями на КИСС.
В процессе набора указанного диспетчером круга эшелона 60, с 14:23:05 по 14:23:16 на высоте 700-800 м зарегистрировано уменьшение приборной скорости с 375 км/ч до 350 км/ч при неизменном положении РУД, что сразу привлекло внимание КВС. Причиной уменьшения скорости на 20…30 км/ч в указанный период времени стало изменение скорости ветра. В дальнейшем полет проходил с набором высоты и разгоном скорости до 460…470 км/ч.
На высоте 900 м был включен автомат тяги в режиме «СТАБИЛИЗАЦИЯ ТЯГИ ДВИГАТЕЛЯ В РЕЖИМЕ ВЫХОД НА ЭШЕЛОН». В дальнейшем экипаж на высоте перехода установил на высотомерах стандартное давление, получил указание диспетчера круга о наборе эшелона 70 и перешел на связь с диспетчером подхода.
Особая ситуация начала развиваться с 14:24:10 на высоте около 1100 метров по стандартному давлению и приборной скорости 465…470 км/ч, когда стали появляться расхождения в показаниях расчетной (фактической) приборной скорости с зарегистрированными значениями скоростей от МВП1 (модуль воздушных параметров) приемника полного давления (ППД1) левого пилота и ППКР-СВС (ППД3, резервный). При этом через 15 секунд начинают регистрироваться расхождения значений и самих регистрируемых скоростей. Самописец не регистрирует значения скорости от МВП2 (ППД2) правого пилота. Существенных отличий в индикации высоты (от тех же источников: МВП1 и ППКР-СВС) не было.
В 14:24:36 диспетчер подхода дал указание набирать эшелон 110.
В 14:24:49 на высоте 1600 м по стандартному давлению расхождения в показаниях скорости достигли около 30 км/ч (скорость от МВП1 была больше) и экипажу было выдано сообщение «СКОРОСТЬ СРАВНИ», одновременно параметрическим самописцем зарегистрирована разовая команда «Vпр. – СРАВНИ». Появление этой команды свидетельствует о том, что один из каналов регистрации скорости был уже исключен из работы (отбракован), а показания двух оставшихся каналов отличались друг от друга более чем на 10 км/ч. Скорость на командно-пилотажном индикаторе (КПИ) КВС (от МВП1) была 457 км/ч и отличалась на величину более 10 км/ч от скорости на КПИ второго пилота. Отбракован был канал регистрации скорости от ППКР-СВС (ППД 3). Расчетная (фактическая) скорость составляла около 490 км/ч.
Работа сигнализации «СКОРОСТЬ СРАВНИ» продолжалась примерно 10 секунд, после чего прекратилась, так как разница в показаниях приборной скорости от МВП1 и МВП2 уменьшилась ниже порогового значения (5 км/ч).
В дальнейшем показания скорости от МВП 1 выросли до 490 км/ч, а показания от ППКР СВС оставались примерно постоянными (около 440 км/ч). Отсутствие на данном этапе регистрации разовой команды «Vпр – СРАВНИ» показывает, что различия в показаниях скорости на КПИ КВС и второго пилота были менее 10 км/ч. Фактическая приборная скорость была 530 км/ч. Увидев на своем КПИ скорость 490 км/ч, КВС, наиболее вероятно, выставил на автопилоте скорость 460 км/ч. При дальнейшем наборе высоты скорость от МВП1 уменьшилась до 460 км/ч, а от ППКР-СВС начала постепенно увеличиваться.
В 14:25:50, на барометрической высоте около 2000 метров, разовая команда «Vпр – СРАВНИ» и сигнализации «СКОРОСТЬ СРАВНИ» зарегистрированы снова, причем в это раз скорость от ППКР-СВС была больше и продолжала расти, а скорость от МВП1 продолжала падать.
После второго появления указанной сигнализации экипаж отключил автопилот и отклонил штурвал на пикирование (наиболее вероятно, командир ВС). На экране КИСС появилось сообщение «АП ОТКЛЮЧЕН». Весь дальнейший полет проходил в ручном режиме.
В результате отклонения штурвала «от себя» (на пикирование) угол тангажа изменился с 5° на кабрирование до 5° на пикирование, вертикальная перегрузка уменьшилась до 0.54 g. Самолет был переведен в снижение с вертикальной скоростью до 20 м/с. Не понимая действий КВС, второй пилот спросил: «Куда так сильно». КВС ответил: «Держи 400», что свидетельствует о том, что он наблюдал на своем КПИ скорость 390 км/ч, зарегистрированную в этот момент параметрическим самописцем от МВП1.
Через 6 секунд после начала срабатывания сигнализации регистрация разовой команды «Vпр – СРАВНИ» прекратилась. Это свидетельствует о том, что отбракованной с этого момента была уже скорость от МВП1 и на КПИ КВС начала отображаться скорость от ППКР-СВС (ППД 3), которая в этот момент была 480 км/ч. Скачкообразное изменение скорости на 100 км/ч на своем КПИ командир ВС никак не прокомментировал.
На КПИ второго пилота продолжала отображаться скорость от МВП 2 (ППД 2), которая на данном этапе не расходилась со скоростью от ППКР-СВС более чем на 10 км/ч, при этом обе скорости продолжали расти. Фактическая приборная скорость на данном этапе составляла около 540 км/ч и тоже росла. Наблюдая на правом КПИ увеличение скорости, второй пилот, наиболее вероятно, попытался вмешаться в управление, что вызвало у КВС возмущение: «Ты че?». В ответ второй пилот предложил уменьшить режим работы двигателей.
В 14:26:01 был отключен автомат тяги, а РУДы были перемещены в положение 17° (земной малый газ) с последующим увеличением режима до 33-35°. Почти одновременно на экране КИСС появилось новое сообщение «3 КАТЕГОРИЯ ЗАПРЕЩЕНА» (так как показания одного из трех каналов скорости стали отличаться от двух других на величину более порогового значения – 36 км/ч). Экипаж появление этого сообщения не обсуждал.
В 14:26:03 вновь было зарегистрировано появление разовой команды «Vпр – СРАВНИ» (с этого момента разовые команды с одним кратковременным перерывом регистрировалась до конца полета), сопровождавшееся сигнализацией «СКОРОСТЬ СРАВНИ». Появление данной сигнализации свидетельствует о том, что показания скорости от ППКР-СВС на КПИ КВС и МВП 2 на КПИ второго пилота разошлись более чем на 10 км/ч, хотя, наиболее вероятно, оставались близки друг к другу и продолжали расти. Второй пилот отреагировал на рост показаний скорости: «Зачем ты вниз, надо было вверх тангаж, чтобы скорость погасить». КВС ответил: «500, вижу, вижу». В этот момент скорость 500 км/ч отображалась на левом КПИ (от ППКР-СВС) и оставалась на нем от этого источника до конца полета, так как скорость от МВП1 к этому моменту уменьшилась до 200 км/ч.
В 14:26:13 РУД были перемещены в положение 20° (близко к полетному малому газу). Показания скорости от МВП1 продолжали падать и через 34 секунды после отключения автопилота стали равны 0. При этом показания скорости от ППКР-СВС составляли около 560 км/ч, что является превышением эксплуатационного ограничения для данного этапа полета. Вследствие этого, в 14:26:17 сработало речевое сообщение «СКОРОСТЬ ВЕЛИКА». Фактическая приборная скорость была еще больше – около 580 км/ч.
В результате управляющих действий экипажа, в интервале времени 14:25:56…14:26:24 самолет снизился с барометрической высоты 2050 м до 1760 м с ростом приборной скорости. В дальнейшем самолет был переведен в набор высоты с вертикальной скоростью до 11 м/с. В ходе набора высоты (максимальная высота 1900 м к 14:26:45) приборная скорость начала уменьшаться.
Начиная с момента времени 14:26:35, на ППКР-СВС (ППД 3), при текущих показаниях около 480 км/ч, из-за дальнейшего обледенения (закупорки льдом) ППД 3 начали интенсивно падать значения скорости (до 200 км/ч и ниже). Очевидно, что аналогичное падение скорости КВС наблюдал на своем КПИ. Судя по кратковременному (14:26:37 – 14:26:40) пропаданию разовой команды «Vпр – СРАВНИ», скорость, наблюдаемая вторым пилотом на правом КПИ, тоже уменьшалась и в данный период времени находилась в диапазоне значений 400 – 440 км/ч. Через 7 секунд после начала уменьшения значений скорости зарегистрирована отдача штурвала «от себя» с уменьшением вертикальной перегрузки до 0.35 g и изменением (к 14:26:53) угла тангажа до 16° на пикирование. При отдаче штурвала на пикирование режим работы двигателей был увеличен, положение РУД составило 56.5° и 58.5° для двигателя № 1 и № 2 соответственно. Через 3 секунды РУДы двигателей были переведены в положение 38° – 40°. В 14:26:45 на КИСС появилось сообщение «ШАССИ ВЫПУСТИ», а через 3 секунды сообщение «2 КАТЕГОРИЯ ЗАПРЕЩЕНА» (в связи с возникновением разницы между двумя оставшимися каналами скорости от МВП2 и ППКР-СВС более 36 км/ч). Экипаж появление обоих сообщений не обсуждал.
В 14:26:54, видя дальнейшее падение скорости на левом КПИ («200 скорость, …»), КВС повторно отклонил штурвальную колонку «от себя», что привело к увеличению угла тангажа на пикирование до 30° и уменьшению вертикальной перегрузки до 0 g. При этом РУДы были перемещены в положение 62°…64°. Затем режим двигателей был уменьшен, положение РУД составило 26°.
В 14:26:58, при снижении самолета с вертикальной скоростью более 50 м/с, при угле тангажа около 30° на пикирование, на барометрической высоте около 1500 м сработала сигнализация EGPWS типа «TERRAIN AHEAD.PULL UP». После срабатывания сигнализации действия пилотов были разнонаправленные: КВС отклонял колонку штурвала на пикирование, а второй пилот, вмешавшийся в управление на высоте около 1200 м через 2 секунды после срабатывания вышеуказанной сигнализации – на кабрирование. Разница отклонений штурвальных колонок достигала 152 мм («от себя» до 85 мм, «на себя» до минус 67 мм), усилия второго пилота составляли 39 кг, КВС – 42 кг. При отклонении колонок управления в разные стороны суммарный сигнал, передаваемый в ЭДСУ, был близок к нулю и руль высоты практически не отклонялся.
В 14:27:05 на геометрической высоте около 300 – 400 м, зарегистрировано дополнительное перемещение штурвальных колонок на пикирование (в результате вертикальная перегрузка кратковременно уменьшилась до - 0.7 g) и сразу же они были отклонены практически полностью на кабрирование. Наиболее вероятно, самолет в это время вышел из облачности, и пилоты обнаружили быстрое приближение земли. Отклонение штурвалов на кабрирование привело к увеличению вертикальной перегрузки до 4.2 g, однако эти запоздалые действия не смогли предотвратить столкновение самолета с землей, которое произошло в 14:27:07. Перед столкновением с землей показания скорости от ППКР-СВС начали интенсивно расти и к моменту столкновения составили около 800 км/ч. Показания скорости от МВП1 продолжали быть равными 0.
В момент столкновения с землей угол тангажа на пикирование составлял около 30°, за 4-5 секунд до столкновения у самолета стал развиваться правый крен, который достиг 25° к моменту столкновения с землей.
|
| Описание выявленных причин АП |
Комиссия сделала однозначное заключение, что регистрация разовых команд об отсутствии обогрева ППД была достоверной и связана с невключением обогрева ППД экипажем перед взлетом. Кнопки-табло «ППД 1 (2, 3)» на верхнем пульте пилотов не были нажаты. При этом на КИСС и многофункциональном индикаторе (МФИ) имелись требующие действия предупреждающие сообщения желтого цвета. Привлекающие мигающие рамки, наиболее вероятно, не отображались (были деактивированы экипажем ранее). Автоматического включения обогрева ППД или появления сигнализации о неготовности к взлету при невключении обогрева на данном типе самолета не предусмотрено.
Зарегистрированные параметрическим самописцем недостоверные значения приборной скорости и связанные с этим особенности ее индикации экипажу, а также особенности работы системы управления в продольном канале являются следствием частичного и/или полного обледенения (закупорки льдом) всех трех ППД при отсутствии их обогрева. КВС постоянными отклонениями штурвала «от себя» старался перевести ВС на пикирование для «разгона» скорости, значения которой занижались из-за обледенения (закупорки льдом) ППД, и не пытался перевести самолет в набор высоты. Вклад в уменьшение располагаемого времени для возможного распознавания экипажем ситуации внесла штатная работа ЭДСУ в продольном канале, которая после фиксации недостоверности сигнала приборной скорости работала в режиме реконфигурации, отклоняя руль высоты на пикирование в течение всего цикла реконфигурации (около 60 секунд). Данные особенности работы ЭДСУ в эксплуатационной документации не описаны. При реконфигурации ЭДСУ происходит также изменение передаточного коэффициента от колонки штурвала к рулю высоты почти вдвое, вследствие чего увеличивается эффективность ручного управления в продольном канале.
Комиссия проанализировала причины пропуска экипажем стандартной операционной процедуры по включению обогрева ППД перед взлетом и отсутствия контроля ее выполнения, несмотря на имеющиеся предупреждения на экране КИСС. Согласно РЛЭ Ан-148, обогрев ППД должен включаться на исполнительном старте. Контроль включения должен осуществляться при выполнении раздела контрольной карты «На исполнительном старте». Однако, согласно Технологии работы экипажа самолета Ан-148-100, принятой в авиакомпании, данные процедуры выполняются непосредственно перед взлетом (после получения разрешения на взлет) по разделу контрольной карты «Перед взлетом». При этом в РЛЭ Ан-148-100В такой раздел контрольной карты не предусмотрен. Это связано с тем, что, согласно РЛЭ, продолжительность работы обогрева ППД на земле не должна превышать 3 минут, во избежание перегрева (а ожидание разрешения на взлет на исполнительном старте может превышать 3 минуты). Отметив при выполнении раздела контрольной карты «На исполнительном старте», что пункт про включение обогрева ППД остался невыполненным, экипаж немедленно после получения разрешения на взлет приступил к взлету, не выполняя раздела «Перед взлетом». Таким образом, операция по включению обогрева ППД была экипажем пропущена.
В РЛЭ Ан-148 и разделе контрольной карты «Перед взлетом» Технологии работы экипажа в качестве последней операцией контроля готовности к взлету указывается проверка отсутствия на экране КИСС аварийных и предупреждающих сообщений (так называемый принцип «темной кабины»). В аварийном полете при взлете на экране КИСС индицировалось 6 предупреждающих сообщений, в том числе три сообщения о невключении обогрева ППД, на что никакой реакции экипажа не последовало.
При анализе 46 последних полетов данного ВС установлено, что только в 6 из них на экране КИСС не было никаких сообщений. Таким образом, выполнение взлета при наличии на КИСС аварийных и предупреждающих сообщений носило в авиакомпании не единичный, а систематический характер. Данный факт способствовал «привыканию» экипажей авиакомпании к наличию сообщений на КИСС перед взлетом, что, наиболее вероятно, способствовало тому, что при выполнении аварийного полета экипаж самолета не распознал сообщения об отсутствии обогрева ППД. Привыканию экипажей к наличию предупреждающих сообщений на экране КИСС перед взлетом способствует факт того, что сообщения об отложенных неисправностях (вылет с которыми разрешен) невозможно удалить. РЛЭ Ан-148 эту особенность не учитывает и не допускает взлет при наличии на экране КИСС предупреждающих сообщений. Раздел контрольной карты «ПЕРЕД ВЗЛЕТОМ» РПП авиакомпании предусматривает ответ «проверены». Введение принципов принятия решений, непредусмотренных РЛЭ (в данном случае о взлете при наличии на КИСС предупреждающих сообщений), повышает риск пропуска операций по контролю. Комиссией установлено три случая, когда экипажи авиакомпании начали взлета с невключенным обогревом ППД. Никаких действенных мер для предотвращения этого руководством авиакомпании не принято.
Таким образом, комиссия считает, что изложенные выше недостатки в организации и контроле за выполнением полетов в авиакомпании, отсутствие действенных профилактических мер по устранению выявляемых отклонений, а также отмеченные конструктивные особенности самолетов типа Ан-148 и их эксплуатационной документации способствовали тому, что экипаж пропустил операции по включению обогрева ППД и не проконтролировал их выполнение, несмотря на наличие соответствующих предупреждений на КИСС.
Также комиссия отмечает, что, наиболее вероятно, экипаж готовился к вылету в спешке. Это было вызвано поздним прибытием ВС из предыдущего рейса (опоздание более 2.5 ч) и стремлением КВС «нагнать» время. Комиссия установила, что время предполетной подготовки после прибытия на ВС было сокращено практически в 2 раза (до 18 мин).
Комиссией проведена оценка уровня летной подготовки членов экипажа:
КВС (51 год) имеет общий налет 5039 часов, из них 2311 часов на Ан-148, из них 82 часа в качестве КВС. С 1991 по 2004 гг служил в ВВС РФ и авиации МВД РФ в должности командира самолета Ан-12. После увольнения со службы в запас до 2008 г. летной работой не занимался. В 2008 г. прошел переобучение на самолет Ан-26 в одном из учебных заведений ГА и получил свидетельство линейного пилота ГА. По заключению комиссии, данное свидетельство было выдано с нарушением требований «Положения о классификации специалистов ГА» - без прохождения теоретического обучения по программе переподготовки для полетов в ГА и без подготовки и проверки на воздушном судне. С 2008 по 2011 гг он работал в ГА вторым пилотом самолета Ан-26. В 2011 г прошел переподготовку на Ан-148 и с 2012 по 2015 гг работал вторым пилотом на этом самолете в двух авиакомпаниях ГА. После увольнения, в сентябре 2016 г. он был принят на должность второго пилота Ан-148 в а/к «Саратовские авиалинии». Перерыв в полетах перед началом летной работы в авиакомпании составил 1 год 7 месяцев (с мая 2015 года полеты не выполнял, приступил к полетам в январе 2017 года). При работе пилота в данной авиакомпании выявлены нарушения: ежегодная аварийно-спасательная подготовка с ним не проводилась, подготовка к полетам в осенне-зимний период 2017-2018 гг. в авиакомпании проведена не в полном объеме. В конце 2017 г пилот проходил обучение в учебном центре по программе подготовки кандидатов на должность КВС и летную тренировку в авиакомпании, после чего был допущен к самостоятельным полетам в качестве КВС. При анализе использования отпусков КВС выявлено, что авиакомпания в 2017 г не предоставила ему отпуск в полном объеме. Таким образом, эксплуатантом не соблюдались требования к режиму труда и отдыха летного состава и не учитывались факторы летной деятельности, связанной с вопросами утомляемости членов летных экипажей. Второй пилот (44 года) имеет общий налет 860 часов, из них 720 часов на Ан-148. До 2013 г. он работал бортпроводником и с летной деятельностью связан не был. В 2013 г он прошел обучение по неутвержденной в установленном порядке программе подготовки пилотов коммерческой авиации в одном из учебных заведений, не имевшем сертификата для проведения данного профессионального образования. По окончании он получил свидетельство пилота ГА. При расследовании катастрофы из Росавиации получен ответ, что выданное пилоту свидетельство является нелегитимным и подлежит аннулированию. В 2015-2016 гг пилот прошел переподготовку на самолет Ан-148, после чего прошел летную тренировку в а/к «Ангара» и был допущен к самостоятельной работе. С августа 2017 г. он начал работу в а/к «Саратовские авиалинии».
При проверке качества периодической подготовки пилотов в а/к «Саратовские авиалинии» установлено, что проведение ряда видов подготовки пилотов оформлялось только документально, а фактически не производилось. Причиной этого, в том числе, могла являться нехватка летного состава, в том числе командно-летного, в АЭ (ВС Ан-148) для выполнения заявленного расписания. Это подтверждается документами, представленными в комиссию. Нехватка в авиакомпании летного состава на Ан-148 приводила к переработкам имеющегося летного состава.
Комиссия провела оценку тренажерной подготовки экипажа, которая проводилась в сертифицированных центрах на тренажерах, разрешенных Росавиацией для подготовки экипажей самолетов Ан-148. Установлено, что реализация отказов информационного комплекса высотно-скоростных параметров на этих тренажеров не соответствует РЛЭ, что не позволяет экипажам в полном объеме отработать действия при попадании в особые ситуации, связанные с недостоверными показаниями высотно-скоростных параметров полета или отказами систем и датчиков воздушных сигналов, а зачастую приводит к формированию неправильного образа протекания того или иного отказа. В частности, отработка особых случаев в полете, связанных с появлением предупреждающей сигнализации «Vпр – СРАВНИ» и реконфигурацией ЭДСУ-148 при недостоверном сигнале приборной скорости, на указанных тренажерах невозможна.
С учетом изложенного, комиссия делает общий вывод, что профессиональная подготовка пилотов проводилась с отклонениями от программы подготовки летного состава и требований ФАП-128 и была недостаточной для условий, возникших в аварийном полете. Более того, так как в ходе тренажа в кабине и на имеющихся тренажерах отработка ряда особых случаев (отказа систем), предусмотренных РЛЭ Ан-148-100В, невозможна, а РЛЭ Ан-148-100В не предусматривает возможность искусственного введения отказов в полете (в ходе аэродромной тренировки), эксплуатанты ВС типа Ан-148 в принципе не могут выполнить требования ФАП-128, то есть к полетам допускаются экипажи, подготовка которых не соответствует установленным требованиям.
Комиссия провела анализ действий экипажа с начала развития нештатной ситуации в аварийном полете:
Особая ситуация в полете начала развиваться на высоте 1300 м и скорости 465 – 470 км/ч, когда появилось расхождение значений скоростей, индицируемых на КПИ КВС и ППКР СВС соответственно. В дальнейшем многократно срабатывала сигнализация «СКОРОСТЬ СРАВНИ». Анализ переговоров КВС и второго пилота, а также записей параметрического самописца показывает, что ни в одном из случаев срабатывания указанной сигнализации экипаж не выполнил процедуру, предусмотренную РЛЭ Ан-148-100В. При срабатываниях сигнализации пилоты только сравнивали показания скорости на обоих КПИ (и то не при каждом срабатывании), не анализируя показания ППКР СВС, не пытаясь определить причину расхождения и то, показания от какого источника являются достоверными.
Развитие особой ситуации происходило в относительно невысоком темпе. Между первым и вторым срабатыванием сигнализации «СКОРОСТЬ СРАВНИ» прошло около одной минуты, но экипаж за это время не предпринял никаких действий, направленных на обсуждение происходящего, использование книги особых ситуаций, информации КИСС и/или МФИ, чтобы разобраться в ситуации и определить ее причину. Экипаж, наиболее вероятно, не проходил подготовку по действиям в данной особой ситуации и не был готов к ней.
Комиссия отмечает, что в РЛЭ Ан-148 отсутствуют рекомендации по действиям при недостоверных показаниях всех трех источников информации о скорости, так как данная ситуация считалась невероятным событием. Также в РЛЭ отсутствуют конкретные значения параметров полета, которые экипаж должен выдерживать при выполнении действий при срабатывании сигнализации «СКОРОСТЬ СРАВНИ».
КВС сформировал для себя приоритетную задачу – контроль скорости и обеспечение ее требуемого значения, не понимая при этом причин ее изменения. Таким образом, он попал под воздействие «туннельного эффекта», не воспринимая другую информацию и контролируя не более одного-двух параметров полета.
Наблюдая разные показания скорости на своих КПИ, ни один из пилотов не попытался обсудить возникшую ситуацию и сравнить показания скоростей. Неоднократные изменения значений скорости, постоянные срабатывания предупреждающей сигнализации и непонимание сложившейся ситуации спровоцировали у КВС возникновение чрезвычайно высокого уровня психоэмоционального напряжения. В состоянии стресса у КВС произошло снижение интеллектуальной и поведенческой гибкости, возникла фиксация на собственной независимой позиции. КВС полностью потерял ситуационную осведомленность и работоспособность в психологическом плане (состояние «ступора»). Сосредоточив свое внимание только на показаниях приборной скорости на левом КПИ, которые продолжали интенсивно уменьшаться, не контролируя и не оценивая другие параметры полета и не принимая во внимание, что в нормальном полете скорость в принципе не может падать с таким темпом, он перевел самолет в пикирование. При этом он не обращал внимания на правильные подсказки второго пилота, в том числе, о контроле высоты, достаточно грубо «осаживая» его. Даже после срабатывания EGPWS он продолжал отклонять штурвальную колонку на пикирование и резко реагировал на правильные действия второго пилота, отклонявшего ее на кабрирование. Второй пилот не настоял на своих правильных по сути действиях, которые, наиболее вероятно, предотвратили бы катастрофу (высота, на которой произошло срабатывание EGPWS, позволяла вывести до земли самолет из пикирования). Этому во многом способствовали его личностные особенности, не позволившие ему в стрессовой ситуации сохранить организованность и последовательность действий.
|
| Выводы комиссии, расследовавшей АП |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Катастрофа самолета Ан-148-100В RA-61704 произошла из-за ошибочных действий экипажа на этапе набора высоты в инструментальных метеоусловиях при недостоверных показаниях приборной скорости, вызванных обледенением (закупоркой льдом) всех трех ППД, что привело к потере контроля за параметрами полета самолета, переводу его на пикирование и столкновению с землей. Авиационное происшествие относится к категории потери управления в полете (LOC-I).
В ходе расследования выявлены системные недостатки в определении факторов опасности и контроле уровня риска, неработоспособность системы управления безопасностью полетов в авиакомпании и отсутствие контроля за уровнем подготовки членов экипажа со стороны авиационных властей всех уровней, что привело к выдаче свидетельств авиационного персонала и допуску к полетам экипажа, не в полной мере удовлетворяющего квалификационным требованиям.
Наиболее вероятно, способствующими факторами явились:
- спешка экипажа при подготовке к полету из-за позднего прибытия ВС из предыдущего рейса и попытки «нагнать» время;
- пропуск экипажем операции по включению обогрева ППД перед взлетом и невыполнение раздела контрольной карты «ПЕРЕД ВЗЛЕТОМ», которым предусмотрен контроль данного действия;
- конструктивные особенности самолета Ан-148 в части наличия ограничений на продолжительность работы обогрева ППД на земле, приведшие в реальных условиях эксплуатации к необходимости вынесения операций по контролю включения обогрева ППД и соблюдения принципа «темной кабины» в отдельный раздел контрольной карты «ПЕРЕД ВЗЛЕТОМ», который выполняется непосредственно перед началом разбега для взлета, что создает дополнительные риски пропуска данных операций. В РЛЭ указанные действия предусмотрены в разделе «НА ИСПОЛНИТЕЛЬНОМ СТАРТЕ»;
- систематическое невыполнение экипажами авиакомпании принципа «темной кабины» и требований РЛЭ, что способствовало «привыканию» к выполнению взлета с наличием на КИСС аварийных и предупреждающих сообщений и не позволило выявить факт невключения обогрева ППД. В аварийном полете перед взлетом на КИСС отображалось шесть предупреждающих сообщений, включая три сообщения об отсутствии обогрева ППД;
- конструктивные особенности самолета Ан-148, связанные с невозможностью отключить отображение на КИСС ряда предупреждающих сообщений даже при выполнении всего комплекса работ, предусмотренных ГПМО при обеспечении вылета с отложенными дефектами;
- низкая культура безопасности полетов в авиакомпании, что выразилось в: систематической практике невнесения в бортовой журнал выявленных в полете отказов, а также в выполнении полетов с неустраненными и/или не включенными в перечень отложенных неисправностей отказами, сопровождающимися соответствующими сообщениям на КИСС; непринятии необходимых мер при выявлении по результатам экспресс-анализа полетной информации предыдущих фактов несвоевременного включения экипажами обогрева ППД;
- неготовность экипажа к действиям при срабатывании сигнализации «СКОРОСТЬ СРАВНИ» из-за непроведения соответствующей теоретической подготовки в авиакомпании и невозможности отработать данную особую ситуацию на тренажерном устройстве имитации полета и/или в ходе аэродромной тренировки и, как следствие, невыполнение процедур, предусмотренных РЛЭ при срабатывании данной сигнализации;
- отсутствие ФАП по сертификации тренажерных устройств имитации полета, разработка которых предусмотрена Воздушным кодексом РФ;
- выдача одобрения на имеющиеся тренажерные устройства имитации полета самолета Ан-148 КТС ООО «ИФК Тренинг» и КТС ТЦ СПбГУ ГА без учета их фактических возможностей по воспроизведению особых случаев в полете, предусмотренных РЛЭ, а также положений ФАП-128;
- отсутствие в РЛЭ самолета конкретных значений параметров полета (режим работы двигателей, углы тангажа и атаки и так далее), которые необходимо выдерживать при «отработке» экипажем сигнализации «СКОРОСТЬ СРАВНИ», а также отсутствие в перечне особых случаев в полете ситуации с недостоверными показаниями приборной скорости (Unreliable Airspeed Procedure);
- повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа на заключительном этапе полета из-за неспособности разобраться в причинах колебаний значений скорости и, как следствие, попадание КВС под влияние «туннельного эффекта» с формированием доминанты контроля скорости по «своему» (левому) КПИ без комплексной оценки параметров полета;
- недостаточная подготовка пилотов в области человеческого фактора, методов контроля угроз и ошибок и управления ресурсами экипажа;
- индивидуальные психологические особенности пилотов (для КВС – снижение интеллектуальной и поведенческой гибкости, фиксация на собственной позиции с неспособностью (невозможностью) «слышать» подсказки со стороны второго пилота; для второго пилота – нарушение организованности и последовательности действий), которые в стрессовой ситуации при отсутствии должного уровня управления ресурсами экипажа вышли на первый план;
- потеря работоспособности КВС в психологическом плане (психологический ступор, psychological incapacitation), что привело к полной потере им пространственной ориентировки и не позволило отреагировать на правильные подсказки и действия второго пилота, в том числе при срабатывании предупреждения системы EGPWS типа PULL UP;
- отсутствие в РПП авиакомпании критериев потери работоспособности в психологическом плане, что не позволило второму пилоту предпринять более решительные меры;
- большая задолженность по ежегодным дополнительным отпускам за работу в особых условиях, что могло привести к накоплению усталости и негативно повлиять на работоспособность КВС;
- не описанные в эксплуатационной документации особенности работы системы управления самолетом в продольном канале в режиме реконфигурации при недостоверных сигналах приборной скорости, связанные с двукратным увеличением в полетной конфигурации передаточного коэффициента от колонки штурвала к рулю высоты и постоянным отклонением руля высоты на пикирование (без отклонения штурвальной колонки) в течение около 60 секунд, что уменьшило запас времени на распознавание экипажем сложившейся ситуации.
|
|
Дополнение
| Сведения об экипаже |
Не приводятся. Фамилии участников событий в тексте изменены. |
| Примечание airdisaster.ru |
|
| Источники информации |
|
|
|
|
|
|
