 |
 |
|
Катастрофа Ан-28 а/к East Wing в районе Алма-Аты |
|
|
|
|
|
|
| |
Тип происшествия: катастрофа
Дата: 03 октября 2017 г.
Время: 18:53
Страна: Казахстан
Место происшествия: Алма-Атинская область, Илийский район, район с. Междуреченское, 28 км северо-западнее а/п Алма-Ата
Тип ВС: Ан-28
Регистрация ВС: UP-A2807
Авиакомпания: East Wing
|
|
|
|
|
| Описание |
|
Экипаж в составе КВС и второго пилота выполнял санитарный рейс по маршруту Алма-Ата – Чимкент для оказания медицинской помощи роженице, находящейся в тяжелом состоянии. На борту находились два врача и инженер АиРЭО для обслуживания ВС. Прогноз погоды и фактическая погода соответствовали условиям выполнения полета по заявленному маршруту.
Взлет в а/п Алма-Ата произведен ночью, в 18:35 местного времени. По данным радиолокационного контроля, набрав заданный эшелон FL100 (3050 м), самолет на удалении 45 км от а/п Алма-Ата перешел в снижение с разворотом. Выполнив два виража, воздушное судно начало двигаться в направлении аэродрома Алма-Ата со снижением и в 18:53 потерпело катастрофу примерно в 1400 м севернее села Междуреченское Илийского района Алма-Атинской области (28 км северо-западнее аэропорта Алма-Ата с А=287°), полностью разрушилось и сгорело. При падении самолет столкнулся с проводами и столбами ЛЭП 10КВ. Экипаж и пассажиры погибли. При снижении с эшелона FL100 экипаж сигнала бедствия не передавал и на неоднократные вызовы диспетчера ОВД не отвечал.
| |
Сведения о пострадавших
|
| |
| Экипаж |
2 |
2 |
| Пассажиры |
3 |
3 |
| На земле |
|
0 |
| | |
| |
Подробности происшествия
| Категория происшествия |
катастрофа |
| Фаза полета |
Горизонтальный (крейсерский) полет |
| Установленные причины АП |
|
| Организация, расследовавшая АП |
|
| Отчет о расследовании |
|
|
Сведения о воздушном судне
| Тип ВС |
Ан-28 |
| Регистрационный номер (id) ВС |
UP-A2807 |
| Государство регистрации ВС |
Казахстан |
| Дата выпуска ВС |
30.01.1990 |
| Заводской номер ВС |
1AJ 007-14 |
| Наработка ВС (часы) |
3631 |
| Наработка ВС (циклы) |
3197 |
| Силовая установка |
К029001088 291902001 |
|
Сведения о рейсе
| Номер рейса |
|
| Категория рейса |
Санитарный |
| Авиакомпания |
East Wing |
| Государство регистрации авиакомпании |
Казахстан |
| Пункт вылета |
Алма-Ата |
| Пункт назначения |
Чимкент |
| Начальный пункт маршрута |
Алма-Ата |
| Конечный пункт маршрута |
Чимкент |
|
Подробные сведения
| Описание развития аварийной ситуации |
При расследовании установлено: в 18:43:30, на удалении примерно 32 км от а/п вылета, экипажем был набран эшелон FL100, после чего в течение одной минуты осуществлялся полет на данной высоте с путевой скоростью 290 км/ч. В 18:44:45 произошло выключение двигателя №2. Путевая скорость полета после выключения двигателя уменьшилась до 240 км/ч. Экипаж выдерживал высоту и направление полета, однако примерно через минуту произошло отключение левого двигателя. Самолет с уменьшением путевой скорости до 180 км/ч перешел на снижение.
При отказе генераторов в работе остались приборы и оборудование, питание которых осуществляется от аварийной шины.
Причину последовательного выключения обоих двигателей комиссии установить не представилось возможным ввиду неработающего бортового параметрического самописца БУР-1-2А и уничтожения агрегатов и приборов воздушного суда при пожаре. Не исключается ни одна из трех версий (отказ двух двигателей, непреднамеренное выключение экипажем двух двигателей, отказ одного двигателя и непреднамеренное выключение экипажем второго двигателя). Однако комиссия полностью исключила версию об отказе двигателей из-за обледенения, так как условий для возникновения обледенения, по метеоданным и докладам других экипажей, не было.
В 18:46:36 диспетчер «Алма-Ата-Подход», видя на экране радиолокатора эволюции самолета, пытался вызвать экипаж, однако на запросы экипаж не отвечал. На все последующие запросы диспетчеров ОВД, в том числе и через пролетающие воздушные суда, экипаж самолета Ан-28 также не отвечал.
Наиболее вероятной причиной отсутствия связи могло быть то, что после выключения обоих двигателей и перехода на аварийное питание радиостанция № 2 не работала, а экипаж, по неизвестной причине, не использовал радиостанцию № 1, работающую от аварийной шины.
В процессе снижения выполнен левый разворот самолета более чем на 360° с выводом на высоте 2500 м на курс около 250°.
Примерно в 18:48 экипаж запустил левый двигатель и вывел его на режим (по расчетам комиссии) примерно 0,6N. При этом путевая скорость увеличилась с 180 км/ч до 240 км/ч. После запуска левого двигателя экипажем, наиболее вероятно, было принято решение о возврате на аэродром вылета, что подтверждается разворотом в сторону аэродрома Алма-Ата. Дальнейший полет осуществлялся в направлении аэродрома со снижением со средней вертикальной скоростью 5 м/с.
Наиболее вероятно, выполнение процедуры запуска двигателя при нахождении воздушного судна на эшелоне перехода могло привести к пропуску экипажем установки давления аэродрома.
В 18:50 на высоте примерно 1600 м по приведенному давлению QNH (около 1000 м по давлению аэродрома QFE) экипаж перевел двигатель № 1 на режим работы ПМГ (полетный малый газ). Путевая скорость уменьшилась при этом до 210 км/ч. В 18:51:30 на высоте около 1300 м по QNH (680 м по QFE), экипаж запустил правый двигатель. Дальнейший полет осуществлялся с работающими двигателями на режиме, близком к режиму «малый газ». После запуска двигателей электропитание продолжало осуществляться от аварийной шины, так как не предусмотрено автоматическое подключение генераторов. Экипажу необходимо было произвести вручную повторное включение генераторов. По неустановленной причине экипаж эти действия не выполнил.
Путевая скорость при снижении на данном этапе изменялась в диапазоне 235-190 км/ч, а вертикальная скорость составляла примерно 8 м/с. Учитывая фактические метеоданные о высоте нижней границы облаков (600-1000 м от уровня земли), можно предположить, что экипаж при снижении ниже этих высот имел возможность установить визуальный контакт со световыми наземными ориентирами (при их наличии).
В 18:53 на путевой скорости 150 км/ч произошло столкновение самолета последовательно с двумя столбами линии электропередач, а затем с землей, после чего возник пожар. Оба двигателя при столкновении с препятствиями и землей работали. Приборы и оборудование, питаемые от аварийной шины, также продолжали работать. Закрылки находились в убранном положении. Это свидетельствует о том, что экипаж не планировал производить вынужденную посадку, а пытался вывести самолет в горизонтальный полет. При этом, находясь на высоте ниже эшелона перехода, КВС, пилотируя самолет, контролировал высоту по механическому высотомеру, на котором оставалось установлено давление QNH, как если бы на нем было установлено давление QFE. Вследствие этого, наиболее вероятно, он полагал, что высота полета над земной поверхностью выше фактической. Это привело к снижению ниже установленной безопасной высоты (высота места происшествия 630 м над уровнем моря при минимально безопасной высоте полета по QFE 750 м) и столкновению с землей.
|
| Выявленные при расследовании недостатки |
При расследований также установлены значительные недостатки в организации эксплуатации самолета и летной работы экипажа: данному самолету решением предприятия-разработчика ВС в мае 2017 году была установлена максимальная взлетная масса 5690 кг, что позволило авиакомпании-эксплуатанту обойти требования сертификата типа (где указана взлетная масса 6500 кг) об установке на борту ВС средств регистрации полетной информации, а также системы GPWS. Таким образом, речевой самописец на борту отсутствовал, а параметрический был неработоспособен.
Контроль за техникой пилотирования экипажа и работоспособности систем самолета Ан-28 по данным бортового самописца в авиакомпании из-за отсутствия оборудования для проведения расшифровок полетных данных не осуществлялся. Данные недостатки, свидетельствующие о неэффективности системы управления безопасностью полетов в авиакомпании, не были выявлены инспекторами Комитета гражданской авиации Казахстана и привели к образованию опасных факторов и угроз безопасности полетов при летной эксплуатации данного ВС.
|
| Выводы комиссии, расследовавшей АП |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Вероятной причиной авиационного происшествия с воздушным судном Ан-28 №UP-A2807 явилось столкновение самолета с землей в управляемом полете, чему предшествовало отключение силовой установки №2, а затем - силовой установки №1 с последующим их запуском, однако электропитание продолжало осуществляться от аварийной шины.
Выяснить причину неподключения генераторов после запуска двигателей не представилось возможным.
При отсутствии радиосвязи с диспетчерами обслуживания воздушного движения, а также, возможно, из-за отвлечения внимания на запуск двигателей, экипаж не установил на механическом высотомере давление аэродрома посадки, что могло привести к неправильному определению истинной высоты полета относительно земной поверхности и столкновению с земной поверхностью на удалении 28 км от аэродрома Алма-Ата в ночное время, в визуальных метеоусловиях, на неосвещенной местности.
Однозначно определить причину отключений двигателей и преждевременного снижения с заданного эшелона не представилось возможным из-за неработающего самописца БУР-1-2А, а также невозможности исследования агрегатов и приборов, которые были уничтожены пожаром.
Наиболее вероятно, снижение самолета ниже безопасной высоты полета произошло вследствие сочетания следующих факторов:
• отсутствие у второго пилота после длительного перерыва на ВС Ан-28 устойчивых навыков в выполнении визуального полета ночью;
• неустановка на механическом высотомере давления аэродрома посадки.
Наличие на ВС Ан-28 системы предупреждения близости земли с функцией оценки рельефа местности в направлении полета (GPWS), возможно, могло бы предотвратить авиационное происшествие при подключении ее на аварийную шину. Однако она не была установлена, т.к. максимальная взлетная масса самолета была уменьшена до 5690 кг согласно решению № 028-17-048 ГП «Антонов».
|
|
Дополнение
| Сведения об экипаже |
Не приводятся. Фамилии участников событий в тексте изменены. |
| Примечание airdisaster.ru |
|
| Источники информации |
|
|
|
|
|
|
