Авиационные происшествия, инциденты и авиакатастрофы
в СССР и России
факты, история, статистика
 



Катастрофа Ми-8Т а/к СКОЛ в Пуровском районе ЯНАО
 
  Тип происшествия:  катастрофа
Дата:  21 октября 2016 г.
Время:  20:08
Страна:  Россия
Место происшествия:  ЯНАО, Пуровский район, 45 км северо-восточнее пос. Уренгой
Тип ВС:  Ми-8Т
Регистрация ВС:  RA-22869
Авиакомпания:  СКОЛ
 


Описание
    Во время ночного полета с работниками нефтегазовой компании «Роснефть» на борту по маршруту п.п. Сузун (Сузунское месторождение) - пос. Уренгой вертолет столкнулся с землей со значительным правым креном и разрушился. Пожара не было. 3 члена экипажа и 16 пассажиров погибли. 3 пассажира получили ранения.
    Расследованием установлено: в день происшествия экипаж произвел полет по маршруту а/д Уренгой – п.п. Сузун с посадками на п.п. Пионерная (н.п. Коротчаево) и Ротор-40 (месторождение Русское). На п.п. Ротор-40 вертолет дозаправлен 700 литрами топлива при остатке топлива после посадки 1800 литров. В процессе полета с п.п. Ротор-40 в Сузун экипаж предупредил командира встречного вертолета Ми-8 RA-25326 о сложных метеоусловиях на площадке Ротор-40 (нижний край облачности 70 м или ниже).
    В 13:21 UTC экипаж произвел посадку на п.п. Сузун , выполнил без выключения двигателей высадку 13 пассажиров и посадку 19 пассажиров с 277 кг багажа и разгрузку груза вертолета.
    Зная об отсутствии метеоусловий для посадки на п. п. Р-40, КВС принял необоснованное решение на вылет для выполнения обратного рейса на а/д Уренгой. Расчет топлива, выполнения полета до аэродрома Уренгой без дозаправки топливом на п. п. Р-40, вероятно, экипажем не производился. Подготовка к вылету производилась в спешке (вертолет находился на п.п. Сузун всего 7 минут).
    Взлет с п.п. Сузун произведен в 13:28 UTC (20:28 местного (красноярского) времени). Получив в процессе полета информацию КВС Ми-8 RA-25326 о невозможности по метеоусловиям произвести запланированную посадку для дозаправки на п.п. Ротор-40 (понижение облачности до 10-20 м), КВС принял решение посадку там не производить и продолжать полет до а/д Уренгой. На траверзе п.п. Ротор-40 остаток топлива на борту составлял 700-650 л при расстоянии до а/д Уренгой 127 км.
    В 14:30 UTC экипаж вертолета вышел на связь с диспетчером Тарко-Салинского центра ОВД и доложил о высоте полёта 500 м, решении выполнять полёт на аэродром Уренгой без посадки на п.п. Ротор-40 и расчетном времени посадки в а/п Уренгой в 15:10 UTC.
    Полет по маршруту проходил на приборной скорости 210-250 км/ч. Через 1 ч 21 мин после взлета (за 19 минут до АП) зарегистрировано появление сигнализации «Минимальный остаток топлива». Еще через примерно 4,5 минуты были существенно уменьшены высота и скорость полета (до 130-140 км/ч). В течение последующих 8 минут полет проходил с многократными интенсивными изменениями по высоте (от 20 до 140 м истинной высоты), скорости (от околонулевых до 140 км/ч) и курсу (с разворотами на 360° и более), со значительными изменениями углов крена и тангажа. Наиболее вероятно, экипажем производился поиск площадки, пригодной для выполнения вынужденной посадки. В 15:07:32 экипаж, наиболее вероятно, предпринял попытку выполнить посадку на обнаруженную площадку, параметры полета при этом составляли: приборная скорость ~ 50 км/час, Нг 25-30 м, правый крен ~10°, угловая скорость разворота вправо ~ 4 °/с.
    В последующие 9 секунд произошло увеличение тангажа с 3° на пикирование до 29° на кабрирование при практически постоянном отклонении автомата перекоса в продольном направлении. Увеличение угла тангажа на кабрирование до более потребного для режима висения привело к энергичному торможению вертолёта до околонулевых скоростей и снижению вертолёта к 15:07:42, а, в дальнейшем, к полету вертолета «хвостом вперед». Начавшееся снижение вертолета экипаж попытался парировать увеличением общего шага НВ с 4° до 8° (в течение 4 с) и далее до 9,5°, что привело к снижению оборотов НВ на 5-6 %. В период времени с 15:07:43 до 15:07:47,5 угол тангажа уменьшился с 29° на кабрирование до 14° на кабрирование, что объясняется завалом конуса лопастей НВ на малых скоростях при движении вертолёта назад. Дальнейшее изменение угла тангажа (уменьшение до 15:07:47,5 и увеличение до момента соприкосновения лопастями РВ с землёй) объясняется управляющими действиями пилота.
    В 15:07:47 зарегистрировано уменьшение оборотов НВ до значения менее 90 % (уменьшение оборотов НВ до 89-90 % объясняется дефицитом располагаемой мощности из-за больших углов крена, включенной противооблединительной системой и недостаточной приемистостью двигателей ТВ2-117А).
    Аварийная ситуация возникла в 15:07:50, к этому времени левый крен достиг максимально разрешенного для данной высоты значения 15° и продолжал увеличиваться, угловая скорость разворота вправо превышала допустимую 12 °/с, угол тангажа достиг значения 27° на кабрирование и продолжал увеличиваться. С 15:07:45, на Нг 10-15 м, крен с правого начал изменяться на левый (с темпом 5-9 °/с) при практически неизменном положении автомата перекоса в поперечном канале управления, что было обусловлено перекрестными связями и увеличением момента, создаваемого РВ из-за увеличения его тяги. При этом движение вертолета продолжалось с увеличением угловой скорости разворота вправо (12-15 °/с). Отсутствие корректирующих управляющих воздействий пилотов на органы управления, наиболее вероятно, было связано с потерей пилотирующим пилотом пространственной ориентировки или визуального контакта с землей. В 15:07:52 экипаж за 2 секунды уменьшил общий шаг НВ до 3°, что привело к снижению вертолёта с вертикальной скоростью около 8 м/с, а затем энергично (за 1,5-2 с) увеличил общий шаг НВ до 9-10°.
    Столкновение вертолета с землей произошло в 15:07:53,5 UTC (20:07 местного (тюменского) времени) на удалении 45,6 км с Аи=48° (66°13’17.9” СШ, 79°12’12.5” ВД) от КТА а/п Уренгой сначала лопастями несущего винта при левом крене 48° и угле тангажа 46°. Двигатели вертолета работали до конца полета. При ударе о землю лопастями НВ вертолет резко развернулся с изменением крена на правый и с большой кинетической энергией столкнулся с землей (стенкой небольшой ложбины глубиной 1,2-2 м) правым бортом и разрушился.
    Потерпевший катастрофу вертолет обнаружен с воздуха в 23:15 UTC. Комиссией установлено, что к моменту АП фактическое время работы экипажа составило 8 часов 50 минут при установленном РПП авиакомпании времени 6 часов 30 минут.
   


Сведения о пострадавших

  На борту Погибло
Экипаж 3 3
Пассажиры 19 16
На земле   0
Всего погибших 19


Подробности происшествия

Категория происшествия катастрофа
Фаза полета Горизонтальный (крейсерский) полет
Установленные причины АП
Организация, расследовавшая АП МАК
Отчет о расследовании http://mak-iac.org/upload/iblock/af2/report_ra-22869.pdf


Сведения о воздушном судне

Тип ВС Ми-8Т
Регистрационный номер (id) ВС RA-22869
Государство регистрации ВС Россия
Дата выпуска ВС 15.05.1984
Заводской номер ВС 98415622
Наработка ВС (часы) 14536
Наработка ВС (циклы)
Силовая установка С993109 С9710141


Сведения о рейсе

Номер рейса
Категория рейса Транспортный
Авиакомпания СКОЛ
Государство регистрации авиакомпании Россия
Пункт вылета Аэропорт неизвестен
Пункт назначения Уренгой
Начальный пункт маршрута Аэропорт неизвестен
Конечный пункт маршрута Уренгой


Подробные сведения

Описание выявленных причин АП     3.1. Выводы
    Из анализа результатов осмотра места АП; установленных фактов и обстоятельств полета; результатов проведенных математического моделирования и расчетов (по данным, зарегистрированным бортовой системой регистрации СДК-8 и системой регистрации звуковой информации МС-61); представленных данных о подготовке экипажа и организации летной работы в авиакомпании, медицинских документов, а также данных о техническом обслуживании ВС; результатов судебно-медицинских исследований, установлено:
    3.1.1. Вертолет Ми-8Т RA-22869 имел Свидетельство о регистрации и Сертификат летной годности. Вертолет был исправен перед вылетом, двигатели, а также агрегаты имели ресурсы и сроки службы, достаточные для выполнения полета 21.10.2016.
    3.1.2. ВС было заправлено достаточным количеством кондиционного топлива для выполнения полета по запланированному маршруту. Взлётный вес и центровка вертолёта на всех этапах полета не превышали ограничений, установленных РЛЭ вертолета Ми-8Т.
    3.1.3. Комиссией не выявлены признаки отказов агрегатов и систем ВС, повлиявшие на возникновение и развитие особой ситуации в полете, двигатели вертолёта работали до момента его столкновения с землёй. Все повреждения элементов конструкции и разрушения вертолёта связаны с воздействием нерасчетных нагрузок при его столкновении с земной поверхностью.
    3.1.4. Анализ состояния привязных ремней после АП показал, что привязные ремни сиденья КВС и пассажирских сидений № № 1, 5, 6, 8, 13, 20 и 21 были застегнуты, остальные – расстегнуты.
    На тяжесть последствий АП могло повлиять неиспользование большинством пассажиров привязных ремней, невыполнение экипажем требований по швартовке багажа и проведению инструктажа пассажиров по правилам поведения на борту ВС и действиям при аварийных ситуациях, в том числе и о порядке использования ремней безопасности. Ряд пассажиров мог получить повреждения устройством для внешней подвески груза, находившимся в грузовой кабине вертолёта в походном положении. В РЛЭ вертолёта Ми-8 нет требований по снятию указанного устройства при перевозке пассажиров. 3.1.5. Метеорологическое обеспечение полета вертолёта Ми-8Т RA-22869 21.10.2016 осуществлялось в соответствии с Инструкцией по метеорологическому обеспечению полетов на аэродроме Тарко-Сале. Зональный прогноз в формате GAMET период действия с 12:00 до 18:00 21.10.2016 по площадям 1, 6, 7 РПИ Тарко-Сале не оправдался по высоте нижней границы облаков. В районе п. п. Р-40 нижний край слоистой подинверсионной облачности постепенно понижался от 130-150 м в 08:00 до 70 м к 12:00. После 14:00, ко времени прилета на п. п. Р-40 вертолётов Ми-8Т RA-25326 и Ми-8Т RA-22869, облачность понизилась до 10-15 м, видимость ухудшилась до 200 – 500 м.
    По расчетным данным высота нижней границы облаков в районе АП могла быть в пределах 70-130 м. Особенностью низкой слоистообразной облачности является размытая нижняя граница, представляющая собой подоблачную дымку, опускающуюся до земли и ухудшающую наклонную видимость в ней в два раза.
    Отсутствие метеорологических наблюдений в восточной части региона ЯНАО после 12-14 часов (согласно регламенту работы аэропортов) на АМСГ Тарко-Сале, Уренгой, Тазовский, Толька, Красноселькуп затрудняет прогнозирование метеорологических условий и опасных для авиации явлений погоды в данных районах. Автоматизированных комплексов, измеряющих видимость и высоту облачности, на АМСГ нет.
    На посадочных площадках Сузун, Ванкор, Р-40, подбаза Русская, Новозаполярное, Сидоровск, КС Пур-Тазовская, Пионерная, на которые выполняются полеты вертолетов различных авиакомпаний с пассажирами по маршрутам протяженностью до 300-400 км, наблюдения за погодой не ведутся.
    3.1.6. Члены экипажа ВС имели действующие свидетельства с соответствующими квалификационными отметками и действующие медицинские заключения. Авиационное происшествие с состоянием здоровья членов экипажа не связано.
    3.1.7. Подготовка экипажа к полетам в осенне-зимнюю навигацию 2016-2017 гг., наиболее вероятно, не проводилась, занятия по подготовке к работе в ОЗП проведены в дни, отмеченные в Табеле учета рабочего времени как выходные или нахождение в домашних условиях.
    3.1.8. КВС, при перерыве в полетах ночью около двух лет, был направлен на оперативную точку с правом выполнения полетов ночью при метеоусловиях 450х4000. После прибытия на оперативную точку Уренгой, без прохождения установленной РПП авиакомпании программы ввода в строй после длительных перерывов, выполнял коммерческие перевозки пассажиров ночью. 3.1.9. При планировании полётов вертолётов Ми-8Т RA-22869 и Ми-8Т RA-25326 для выполнения коммерческих воздушных перевозок руководством авиакомпании не учитывались риски, связанные с условиями освещенности по маршруту полётов. КВС вертолётов Ми-8Т RA-22869 и Ми-8Т RA-25326 при принятии решений на выполнение коммерческие воздушных перевозок 21.10.2016 не учитывали условия освещенности по маршруту и выполняли полеты ночью в условиях отсутствия видимости земной поверхности (световых ориентиров по маршруту полета нет).
    3.1.10. Командиром ВС время подготовки экипажа к рейсу было сокращено практически в 2 раза, что могло повлиять на качество подготовки к полету. Задания на полёты на оба рейса 21.10.2016 экипажем не оформлялись, рабочие планы на первый и второй вылет не составлялись.
    3.1.11. КВС принял решение на выполнение полёта при прогнозируемых (имеющих локальный характер) значениях метеоэлементов (полетная видимость и нижняя граница облачности) ниже, установленных для выполнения полетов по ПВП ночью.
    3.1.12. При ухудшении метеоусловий до значений ниже установленных для ПВП на этапе маршрута п. п. Пионерная – п. п. Р-40 КВС не выполнил требования пункта 3.33.4 ФАП-128 о возврате на аэродром вылета (полете на запасной аэродром).
    3.1.13. При полете в метеорологических условиях, не соответствующих ПВП ночью, КВС неоднократно выполнял снижение на высоту 100 м и менее (в соответствие с п. 5.45 ФАП-128 запрещается выполнять полет ВС по ПВП ночью, в равнинной и холмистой местности ниже 300 м).
    3.1.14. Доклада органу УВД от экипажа об изменении высоты полёта и несоответствии метеорологических условий ПВП не поступало. Экипажи других вертолётов ООО «Авиакомпания «СКОЛ» и ООО Авиакомпания «Турухан», выполнявшие 21.10.2016 взлёт и посадку на п. п. Р-40, также не передавали органу ОВД информацию о несоответствии метеоусловий для ПВП.
    3.1.15. Действия экипажа в полете показали, что перед вылетом из аэропорта Уренгой и с п. п. Сузун альтернативные варианты действий не планировались. 3.1.16. КВС Ми-8Т RA-22869, приняв решение выполнить полёт до аэродрома Уренгой без дозаправки на п. п. Р-40, в дальнейшем не выполнил рекомендации РЛЭ Ми-8 по выдерживанию режима максимальной дальности полета, что привело к значительному увеличению расхода топлива и необходимости выполнения вынужденной посадки ночью в условиях ухудшенной видимости на неосвещенную, подобранную с воздуха площадку. 3.1.17. КВС не был подготовлен к выполнению посадок на неосвещенные посадочные площадки с подбором с воздуха ночью и не имел достаточного уровня натренированности в полетах ночью, позволяющего выполнить без угрозы безопасности полета вынужденную посадку на не освещенную площадку.
    3.1.18. На заключительном этапе полёт проходил на скоростях менее 60 км/ч, в том числе и «хвостом вперед» со скоростями, превышающими ограничение РЛЭ (10 км/ч). На скоростях полета 70-30 км/ч у вертолёта Ми-8 присутствует нелинейность балансировочной характеристики по тангажу (так называемая «ложка»), что усложняет выдерживание постоянной скорости полета и позволяет увеличивать угол тангажа малыми отклонениями ручки управления. Также на малых скоростях присутствуют перекрестные связи в системе управления вертолётом: отклонение автомата перекоса назад (ручка «на себя») приводит к изменению крена влево, а отклонение автомата перекоса вперед создает кренящий момент вправо. Указанные особенности поведения вертолёта Ми-8Т, а также увеличение момента крена, создаваемого из-за увеличения тяги РВ для разворота вертолета по курсу вправо, при, наиболее вероятно, отсутствии визуального контакта с землей, привели к неконтролируемому экипажем росту углов крена (до 48° влево) и тангажа (до 46° на кабрирование).
    3.1.19. В результате выхода вертолёта на значительные положительные углы тангажа световой поток от практически полностью выпущенных фар освещал не предполагаемое место посадки, а, наиболее вероятно, нижний край облачности, что могло привести к возникновению зрительных иллюзий и потере пилотом пространственной ориентировки.
    3.1.20. Эксплуатантом допускается возможность выполнения экипажами, в случае отсутствия метеоусловий, посадок с пассажирами вне оборудованных посадочных площадок: «произвести безопасную посадку вблизи заданного пункта» (п. 8.7.4 Главы А 8 РПП авиакомпании), однако процедуры выполнения таких посадок авиакомпанией не установлены, оценка возможных рисков и способов их снижения не произведена.
    3.1.21. Взлет и посадка на п. п. Р-40 запасными посадочными площадками обеспечены не были. Ближайшие п. п. Новозаполярная, п. п. Подбаза Русская, находящиеся на расстоянии 40-50 км, руководством авиакомпании с владельцами площадок не согласовывались.
    3.1.22. В авиакомпании не выполняются требования Приказа Минтранса России от 21.11.2005 № 139. Так, в ходе расследования установлено, что продолжительность полетной смены экипажа (на момент АП) составила около 9 ч, при максимально допустимой 08 ч 30 мин. Превышения продолжительности полетной смены (до 2 часов) допускались погибшим экипажем 13.10. и 14.10 и вторым экипажем, выполнявшим полеты на оперативной точке Уренгой в период 11.10. - 20.10. 2016.
Выводы комиссии, расследовавшей АП      Причиной катастрофы вертолета Ми-8Т RA-22869 явилась потеря экипажем пространственной ориентировки при попытке выполнения вынужденной посадки в ночных условиях при сплошной облачности и отсутствии световых ориентиров в месте посадки. Необходимость выполнения вынужденной посадки была обусловлена малым остатком топлива.
    Наиболее вероятно, авиационному происшествию способствовали следующие факторы:
    · недостатки во взаимодействии членов экипажа, приведшие к потере контроля за пространственным положением вертолета при выполнении посадки;
    · принятие КВС необоснованного решения на вылет при имевшейся информации о метеорологических условиях в районе пункта посадки, предназначенного для дозаправки вертолёта топливом, не соответствующих для полетов по ПВП ночью;
    · недостатки в подготовке членов экипажа по действиям в нештатных и аварийных ситуациях с учетом специфики выполнения предстоящих задач. В частности, невыполнение экипажем, после принятия решения выполнить полёт до аэродрома посадки без дозаправки, положений РЛЭ Ми-8 по выдерживанию режима максимальной дальности полета, что привело к повышенному расходу топлива;
    · недостатки РПП авиакомпании в части критериев принятия решения на вылет, допускающие возможность выполнения экипажами, в случае отсутствия метеоусловий, посадок с пассажирами вне оборудованных посадочных площадок в ночных условиях. При этом процедуры выполнения таких посадок РПП не установлены;
    · недостатки в отборе членов экипажей по профессиональным качествам для работы в отрыве от базы, не позволившие обеспечить эффективную организацию и безопасность полетов. Как погибшим экипажем, так и другими экипажами авиакомпании принимались необоснованные решения на вылет и продолжение полетов, а также нарушались установленные нормативы продолжительности полетной смены;
    · отсутствие системы контроля за работой экипажей на оперативной точке;
    · недостатки системы управления безопасностью полетов ООО «Авиакомпания «СКОЛ», не позволившие выявить имеющиеся факторы опасности и снизить уровень риска при выполнении коммерческих перевозок ночью над безориентирной местностью. К выполнению полетов допускались экипажи и воздушные суда, не имевшие действующего допуска к полетам ночью, в том числе и по приборам.
    На тяжесть последствий АП могло повлиять невыполнение экипажем требований РПП авиакомпании по швартовке багажа пассажиров, по проведению инструктажа пассажиров по правилам поведения на борту ВС и действиям при аварийных ситуациях, в том числе, и о порядке использования ремней безопасности, а также возможные повреждения ряда пассажиров устройством для внешней подвески груза, находившимся в грузовой кабине вертолета в походном положении.


Дополнение

Сведения об экипаже Не приводятся. Фамилии участников событий в тексте изменены.
Примечание airdisaster.ru     
Источники информации






Происшествия в военной авиации Карта сайта | Обратная связь

   ©2006-2024, Дмитрий Ерцов, Александр Фетисов. Дизайн логотипа - Кристина Бруслова.
Перепечатка информации в средствах СМИ и на других интернет-ресурсах допускается только с письменного разрешения администрации.