Авиационные происшествия, инциденты и авиакатастрофы
в СССР и России
факты, история, статистика
 



Катастрофа Ил-18В а/к 'ИРС-авиа' в Тверской обл.
 
  Тип происшествия:  катастрофа
Дата:  19 ноября 2001 г.
Время:  18:19
Страна:  Россия
Место происшествия:  Тверская область, 15 км юго-восточнее Калязина
Тип ВС:  Ил-18В
Регистрация ВС:  RA-75840
Авиакомпания:  ИРС Аэро
Рейс:  LDF-9601/02
материалы расследования
 


Описание
    Во время полета по маршруту на высоте 7 800 м с включенным автопилотом самолет внезапно перешел в пикирование с увеличивающейся скоростью (до 850 км/ч) и нарастающим левым креном до 60º. На органах управления возникли чрезмерные усилия. В последний момент экипаж сумел отклонить руль высоты на кабрирование. Угол тангажа уменьшился с -42º до -12º, а крен - до 43º. Для полного вывода не хватило высоты. Ил-18 на большой скорости столкнулся с заснеженным полем рядом с окраиной деревни.


Сведения о пострадавших

  На борту Погибло
Экипаж 9 9
Пассажиры 18 18
На земле   0
Всего погибших 27


Подробности происшествия

Категория происшествия катастрофа
Фаза полета Горизонтальный (крейсерский) полет
Установленные причины АП отказ техники
Организация, расследовавшая АП МАК
Отчет о расследовании


Сведения о воздушном судне

Тип ВС Ил-18В
Регистрационный номер (id) ВС RA-75840
Государство регистрации ВС Россия
Дата выпуска ВС 1962
Заводской номер ВС 182 0053 01
Наработка ВС (часы)
Наработка ВС (циклы)
Силовая установка


Сведения о рейсе

Номер рейса LDF-9601/02
Категория рейса Чартерный пассажирский
Авиакомпания ИРС Аэро
Государство регистрации авиакомпании Россия
Пункт вылета Хатанга
Пункт назначения Москва (Домодедово)
Начальный пункт маршрута Москва (Домодедово)
Конечный пункт маршрута Москва (Домодедово)


Подробные сведения

Описание предшествующих событий     Экипаж выполнял чартерный пассажирский рейс LDF-9601/02 по маршруту Домодедово - Хатанга - Красноярск - Хатанга - Новосибирск - Хатанга - Домодедово.
    В 17.53 (здесь и далее время UTC) экипаж воздушного судна доложил диспетчеру радиолокационного управления (РУ) о расчетном времени пролета очередного пункта обязательного донесения. До 18.18 по данным автоматизированной системы УВД "ТЕРКАС" полет проходил на высоте 7800 м. Начиная с 18.19 регистрация метки самолета Ил-18В RA-75840 на экране диспетчера РУ прекратилась.
    Согласно результатам расшифровки записи МСРП-12-96 самолета Ил-18В RA-75840 до 18.17 полет проходил без отклонений. К этому моменту самолет был сбалансирован (балансировочное отклонение руля высоты равнялось примерно 1,8°, при этом триммер руля высоты был отклонен на угол примерно -0,5°), скорость полета была 410 км/час, высота полета - 7800 м. Полет проходил с включенным автопилотом, работающим в режиме стабилизации высоты.
Описание развития аварийной ситуации     Возникновение особой ситуации в 18.17 связано с уходом самолета с эшелона, определяемого по уменьшению высоты полета, вертикальной перегрузки и угла тангажа самолета. Начало ухода самолета с эшелона совпало с началом отклонения руля высоты (РВ) на пикирование. В течение 3 сек. наблюдалось плавное отклонение РВ из балансировочного положения (1,8°) на пикирование в положение 3°, а затем в положение примерно 5° на пикирование с последующими колебаниями положения руля высоты в диапазоне значений 5...6° в течение примерно 5 сек. Указанное отклонение РВ привело к уменьшению вертикальной перегрузки примерно до 0,5 ед., энергичному нарастанию отрицательного угла тангажа до -40° и снижению самолета. Отклонение руля высоты в положение 5°, наиболее вероятно, произошло в результате отключения продольного канала управления автопилота при несбалансированном шарнирном моменте руля высоты.
    Отключение автопилота привело к неожиданной для пилотов передаче на штурвал дополнительных "вырывающих" усилий.
    Зарегистрировано кратковременное уменьшение угла отклонения РВ с 5° до 4°, которое возможно было обусловлено попыткой экипажа переместить "ушедший" вперед штурвал "на себя". Подтверждением этому предположению может служить отклонение элеронов, свидетельствующее о попытке активного вмешательства пилотов в управление самолетом в этот момент, т.е. о приложении к штурвалу повышенных тянущих усилий. Можно предположить, что после перевода РВ в положение 4° дальнейшее взятие экипажем штурвала самолета "на себя" было прервано интенсивным уменьшением вертикальной перегрузки (до величины -0,6 ед.), лишающей пилотов привычной опоры на рабочих местах. Согласно расчетам суммарные усилия на штурвалах не превышали 50...55 кг.
    По мере восстановления вертикальной перегрузки до единицы экипажу удалось отклонить руль высоты на кабрирование. Согласно расшифровке это положение составило около 2°. Угол тангажа составил -40...-42°, скорость полета достигла 580 км/час, а суммарные усилия на штурвалах согласно расчетам возросли до 120...160 кг.
    Пилоты, очевидно, не контролировали боковое движение и при приложении значительных тянущих усилий к штурвалу, возможно, несимметрично упирались в педали управления, отклоняя левую педаль вперед. Это привело к развитию левого крена (с темпом около 2°/сек.). Самолет превысил эксплуатационные ограничения по приборной скорости и числу "М", при этом скорость самолета была около 610 км/час, вертикальная скорость снижения 120 м/сек., угол тангажа -42° , угол крена 19° влево, высота полета 6300 м.
    В ходе расследования был сделан вывод, что пилоты физически не могли обеспечивать постоянно повышающийся уровень усилий на штурвалах, потребных для вывода самолета из снижения.
    Снижение самолета сопровождалось дальнейшим увеличением приборной скорости полета до 850 км/час, увеличением крена до 60° влево, уменьшением магнитного курса полёта с 200° до 150° и углом тангажа примерно -40° (на пикирование).
    Анализ заключительного этапа снижения воздушного судна свидетельствует о том, что пилоты пытались активно управлять самолетом в условиях чрезмерно больших усилий на штурвалах.
    Отмечается постепенная перекладка руля высоты на кабрирование, увеличение вертикальной перегрузки с +2 до +3 ед., уменьшение угла тангажа с -42° до -12° и угла крена до 43° влево. В 18.19 самолет столкнулся с землей.
   
Описание последствий АП     В 18.20 на запрос диспетчера РУ экипаж самолета на связь не вышел. Попытка установить связь с ним через экипаж другого воздушного судна положительных результатов не принесла.
    Наземными поисками, организованными по получении информации от местных жителей - свидетелей авиационного происшествия, самолет был обнаружен разрушенным в 15 км юго-восточнее населенного пункта Калязин.
   
Выявленные при расследовании недостатки     В ходе расследования авиационного происшествия в авиакомпании "ИРС аэро" комиссией по расследованию были выявлены недостатки, не оказавшие влияния на данное событие, но влияющие на безопасность полетов в целом:
    1. Все четыре двигателя АИ-20М перед установкой их на самолет Ил-18В RA-75840 имели истекшие сроки хранения.
    2. Дубликаты формуляров двигателей № Н2346079 и № Н27536097 были заведены на 123 АРЗ Минобороны России с нарушениями и отклонениями от установленных требований НТЭРАТ ГА-93. Так, в дубликате формуляра двигателя № Н2346079 не указана дата ремонта, на вкладышах к дубликату формуляра (перечень агрегатов и деталей, установленных на двигатель, и данных контрольных испытаний после ремонта) фальсифицированы подписи начальника цеха и старшего мастера ОТК, при заведении дубликата формуляра оценка технического состояния двигателя специалистами 123 АРЗ не проводилась.
    В дубликате формуляра двигателя № Н27536097 не указана дата его заведения, дата выпуска двигателя не соответствовала фактической, наработка с начала эксплуатации не соответствовала фактической, не указано количество ремонтов и дата последнего ремонта, не внесена запись о сроках консервации двигателя после ремонта, вкладыши с перечнем замененных при ремонте деталей, параметры контрольных испытаний двигателя, перечень установленных при ремонте на двигатель агрегатов не были приложены.
    3. Отсутствовал формуляр ВСУ ТГ-16М № AM 041050.
    4. Дата установки воздушного винта АВ-68И № Н042420092 на самолет Ил-18В RA-75840 не соответствовала действительности. В формуляр самолета установка данного воздушного винта внесена не была.
    5. Формуляры воздушных судов, двигателей, паспорта агрегатов и изделий в авиакомпании "ИРС аэро" заполнялись нерегулярно и несвоевременно.
    6. Учет ежемесячных норм самостоятельного налета командно-летного состава и выполнения самостоятельных заходов и посадок вторыми пилотами не велся.
    7. Контроль и анализ качества выполнения полетов по данным средств полетной информации проводился с нарушением нормативов, предусмотренных распоряжением Минтранса России от 18 июля 2001г. № НА-281-р. Заявки из летной службы на проведение комплексных расшифровок средств полетной информации, предусмотренные РОЛР ГА-87 (глава 11), не подавались. Журнал показателей качества полета в летной службе не велся.
    8. График движения воздушного судна Ил-18В RA-75840 при выполнении рейса LDF-9601/02 разработан руководством авиакомпании с превышением норм рабочего времени (при норме 11 ч 30 мин. продолжительность рабочего времени экипажа составила 14 ч 45 мин.).
    Выявленные в процессе расследования недостатки указывают на бесконтрольность со стороны руководящего состава авиакомпании "ИРС аэро" за состоянием безопасности полетов и недостаточном контроле за ее деятельностью со стороны ОМТУ Центральных районов ВТ Минтранса России.
    В связи с выявленными нарушениями в деятельность авиакомпании "ИРС аэро" вносились ограничения.
    За многолетний период эксплуатации воздушных судов типа Ил-18 отмечен ряд событий, связанных с отказами продольного управления, причины которых однозначно не установлены (приложение к настоящему распоряжению). Таким образом, в настоящее время безопасность пассажирских перевозок на самолетах Ил-18 в полной мере не обеспечивается.
    В настоящее время в государственном реестре гражданских воздушных судов Российской Федерации находятся 18 воздушных судов типа Ил-18, из них 14 предназначены для выполнения пассажирских и грузопассажирских перевозок. Действующий сертификат о летной годности имеют только 10 самолетов Ил-18.
   
Выводы комиссии, расследовавшей АП     По заключению комиссии по расследованию катастрофа самолета Ил-18В RA-75840, наиболее вероятно, произошла вследствие сочетания следующих факторов:
    отказ автомата триммирования АТ-2, выразившийся в самопроизвольном отклонении триммера руля высоты из балансировочного положения в предельное положение на пикирование при электроуправлении, обусловивший образование шарнирного момента на руле высоты, приведшего к повороту тросового барабана рулевой машины РМ-913 продольного канала управления автопилота АП-6ЕМ-311 и отклонению руля высоты на пикирование при включенном автопилоте;
    несрабатывание системы защиты автомата триммирования АТ-2 от самопроизвольного отклонения триммера руля высоты, которая при появлении определенных (пороговых) усилий в проводке управления рулем высоты, сформированных отклоняющимся триммером, должна была отключить электромеханизм отклонения триммера УТ-2 еще до начала отклонения руля высоты на пикирование;
    наличие нескомпенсированного шарнирного момента руля высоты из-за нахождения его триммера в положении -4...-4.5° в момент отключения автопилота, приведшее к резкому перемещению руля высоты на пикирование, обусловившему энергичный переход самолета на снижение с интенсивным увеличением вертикальной и поступательной скорости;
    действие вертикальной перегрузки менее единицы в течение около 12 сек. (из них отрицательной перегрузки в течение 5...6 сек.) в результате энергичного входа воздушного судна в пикирование, осложнившее для экипажа своевременное и эффективное выполнение действий по выводу самолета в горизонтальный полет;
    быстрый выход самолета на большие нерасчетные скорости полета, обусловившие при неизменном положении триммера руля высоты -4...-4,5° потребность создания чрезмерных для пилотов усилий на органах управления, необходимых для вывода самолета в горизонтальный полет;
    неиспользование экипажем рекомендации РЛЭ самолета Ил-18 (п. 5.12.А.3 раздела 5) по применению в создавшейся ситуации ручного управления триммером руля высоты для уменьшения усилий на штурвале в процессе вывода самолета в горизонтальный полет.
    Причиной самопроизвольного отклонения триммера руля высоты на пикирование и несрабатывания системы защиты АТ-2 от опасного уровня самопроизвольного отклонения триммера могли быть отказы в релейном магнитном усилителе РМУ-5066Д и фазовом дискриминаторе ФД-2007. Однозначно установить место и причину отказа не представилось возможным из-за значительного повреждения указанных устройств при столкновении воздушного судна с землей.
   


Дополнение

Сведения об экипаже Не приводятся. Фамилии участников событий в тексте изменены.
Примечание airdisaster.ru     
Источники информации РАСПОРЯЖЕНИЕ от 14.10.2002 № НА-354-1-р ОБ АВИАЦИОННОМ ПРОИСШЕСТВИИ С САМОЛЕТОМ ИЛ-18В RA-75840



Фотоматериалы







Происшествия в военной авиации Карта сайта | Обратная связь

   ©2006-2017, Дмитрий Ерцов, Александр Фетисов. Дизайн логотипа - Кристина Бруслова.
Перепечатка информации в средствах СМИ и на других интернет-ресурсах допускается только с письменного разрешения администрации.