 |
 |
|
Катастрофа А-310-300 а/к 'РАЛ' в районе Междуреченска |
|
|
|
|
|
|
| |
Тип происшествия: катастрофа
Дата: 23 марта 1994 г.
Время: 00:58
Страна: Россия
Место происшествия: Кемеровская область, Междуреченский район, 3 км северо-восточнее пос. Малый Майзас
Тип ВС: Airbus A310-300
Регистрация ВС: F-OGQS
Авиакомпания: Российские авиалинии
Рейс: 593
расшифровка переговоров
|
|
|
|
|
| Описание |
|
Самолет А310-308 был зарегистрирован в регистре Французских заморских территорий и находился в аренде у АООТ «Аэрофлот – Российские международные авиалинии». Эксплуатация ВС осуществлялась государственной дочерней авиакомпанией "Российские авиационные линии" (РАЛ). 22 марта экипаж а/к РАЛ в составе командира воздушного судна (КВС), резервного КВС и второго пилота (все пилоты первого класса) выполнял регулярный пассажирский рейс АФЛ-593 по маршруту Москва - Гонконг.
На борту находилась бригада бортпроводников в количестве 9 человек и 63 пассажира (из них 25 иностранцев), 593кг почты и багажа.
В числе пассажиров были дети резервного КВС (Эльдар - 15 лет и Яна - 13 лет); а также находившийся в отпуске командир воздушного судна A310 авиакомпании РАЛ (далее КВС-пассажир). Загрузка и центровка самолета находились в пределах установленных нормативов.
Вылет из аэропорта Шереметьево был выполнен в 13:39 22 марта (здесь и далее время по Гринвичу). Через 39 минут после взлета самолет занял эшелон 10 100 м. Полет осуществлялся по трассе, без отклонений, с индикаторной скоростью 530 км/ч с включенным в командном режиме автопилотом (подрежим «навигация»), с последовательным изменением магнитного курса полета во время пролета контрольных пунктов маршрута. После пролета Новокузнецка в 17:51 экипаж в расчетное время на связь не вышел.
Организованными поисками самолет был обнаружен в точке с координатами 53°30’ СШ 88°15’ ВД (91 км юго-восточнее а/п Новокузнецк) полностью разрушенным и частично сгоревшим от наземного пожара. Катастрофа произошла ночью, в простых метеоусловиях, в пределах воздушной трассы, в предгорьях Кузнецкого Алатау на северо-восточном склоне сопки высотой 600 м, поросшей смешанным лесом и покрытой снегом глубиной до 1,5 м. Самолет столкнулся со склоном сопки на высоте 400 м с убранными шасси, закрылками и предкрылками, с работающими двигателями и большой вертикальной скоростью.
Фактическая погода ГМС Междуреченск (17 км от места происшествия) за 18:00: тихо, видимость 20 км, ясно, температура воздуха -5°С.
| |
Сведения о пострадавших
|
| |
| Экипаж |
12 |
12 |
| Пассажиры |
63 |
63 |
| На земле |
|
0 |
| | |
| |
Подробности происшествия
| Категория происшествия |
катастрофа |
| Фаза полета |
Горизонтальный (крейсерский) полет |
| Установленные причины АП |
ошибка экипажа |
| Организация, расследовавшая АП |
|
| Отчет о расследовании |
|
|
Сведения о воздушном судне
| Тип ВС |
Airbus A310-300 |
| Регистрационный номер (id) ВС |
F-OGQS |
| Государство регистрации ВС |
Франция |
| Дата выпуска ВС |
01.11.1991 |
| Заводской номер ВС |
596 |
| Наработка ВС (часы) |
5375 |
| Наработка ВС (циклы) |
846 |
| Силовая установка |
695472 695445 |
|
Сведения о рейсе
| Номер рейса |
593 |
| Категория рейса |
Регулярный пассажирский |
| Авиакомпания |
Российские авиалинии |
| Государство регистрации авиакомпании |
Россия |
| Пункт вылета |
Москва (Шереметьево) |
| Пункт назначения |
Гонконг |
| Начальный пункт маршрута |
Москва (Шереметьево) |
| Конечный пункт маршрута |
Гонконг |
|
Подробные сведения
| Описание выявленных причин АП |
Комиссией установлено следующее:
К началу воспроизведения магнитной записи переговоров в кабине экипажа (17:26:52) в левом пилотском кресле находился резервный КВС., а в правом пилотском кресле - второй пилот. Командир воздушного судна отдыхал в пассажирском салоне.
С 17:40 в кабине экипажа находились КВС-пассажир и дети резервного КВС. В 17:43:31 резервный КВС покинул свое рабочее место, не передав управление самолетом второму пилоту, которое затем поочередно занимали вначале его дочь, а затем сын (в нарушение требований НПП ГА-85 п.п. 7.1.3; 7.1.4; 7.1.5).
В интервале времени между 17:43:34 и 17:43:37 в левое кресло села Яна и в 17:44:10 попросила отца поднять кресло вверх. В 17:47:06 резервный КВС предложил дочери «попилотировать» самолет («Ну что, Яна, будешь пилотировать? Держись за штурвал, держись»). В период с 17:47:10 до 17:50:44 с помощью задатчика курса автопилота для демонстрации дочери управления воздушным судном был выполнен маневр влево с курса 111° до 102°, затем вправо до 115° с последующим (через 2 минуты 40 сек. после начала маневра) выходом самолета на заданный курс 102°. После выхода самолета на этот курс Яна в 17:51:12 освободила кресло КВС, оставшись в пилотской кабине.
В течение 7,5 минут, когда дочь резервного КВС занимала пилотское кресло КВС, между отцом и дочерью велись разговоры, отвлекающие экипаж от контроля за параметрами полета.
С 17:50:04 до 17:50:46 второй пилот сделал доклад диспетчерам Новосибирск-контроль и Новокузнецк-контроль о пролете Новокузнецка и о планируемом времени пролета контрольного пункта Закир в 17:59.
В 17:51:55 левое кресло КВС занял сын резервного КВС Эльдар. резервный КВС решил продемонстрировать ему принципы пилотирования самолета путем выполнения подобного, только что показанного дочери, маневра. В 17:54:25 на просьбу сына «покрутить» штурвал резервный КВС дал разрешение и в 17:54:35 произнес: «Так, смотри за землей, куда будешь крутить. Поехали влево, влево крути!».
Сын резервного КВС, начиная с 17:54:39, прилагал усилия к левому штурвалу, отклоняя его влево на 3…4° в течение 5 секунд. Автопилот при этом работал на парирование создаваемого крена отклонением правого элерона. В 17:54:44 резервный КВС включил подрежим «задатчик курса» и повернул рукоятку задатчика курса автопилота на разворот влево на величину более 15° от исходного курса 105°, что создало левый крен 21,5° и уменьшило усилия на штурвале. В 17:54:52 при левом крене 17…19° резервный КВС повернул рукоятку задатчика вправо для возвращения на исходный курс 105°. Автопилот отклонил элероны на уменьшения левого крена.
Таким образом, в отличие от предыдущего маневра, с разрешения резервного КВС, его сын прилагал усилия к левому штурвалу, удерживая его в положении, близком к нейтральному
Второй пилот придерживал в это время правый штурвал, возможно подстраховывая его от отклонений сыном резервного КВС – с 17:54:58 левый или правый или одновременно оба штурвала удерживались в положении 3…5° вправо.
С 17:55:05 самолет из левого перешел в правый крен.
Удерживание штурвалов в процессе выполнения самолетом разворотов с переменными по величине и направлению кренами привело к противодействию рулевой машине автопилота, появлению на удерживаемых штурвалах переменных по величине и направлению усилий и явилось причиной непреднамеренного несигнализируемого (инструментально) отсоединения автопилота от проводки управления элеронами, которое произошло в 17:55:25 при увеличении суммарных усилий на штурвалах до 11…13 кг.
Как показали исследования, отсоединение автопилота от управления элеронами при удерживании штурвала (штурвалов) происходит при усилиях, меньших заявленных в Руководстве по летной эксплуатации (РЛЭ) и в другой нормативной документации (15…17 кг). При удерживании обоих штурвалов усилия между ними могут распределяться таким образом, что момент отсоединения может быть незамечен пилотом.
В РЛЭ отсутствует надлежащая информация, а в программе подготовки летного состава - методика и тренировки по распознаванию отсоединения автопилота от управления по каналу крена и особенностям пилотирования самолета с отсоединенным по крену автопилотом.
Так как в процессе пересиливания и после отсоединения автопилота штурвалы удерживались в положении, соответствующем незначительному отклонению элеронов на правый крен, самолет продолжал увеличивать крен. Увеличение крена оставалось незамеченным экипажем из-за отвлечения его внимания находящимися в кабине посторонними лицами и отсутствия на самолете световой и звуковой сигнализации об отсоединении автопилота. Более того, имеющаяся на самолете система сигнализации и после отсоединения автопилота продолжала выдавать экипажу информацию о работе его в ранее заданном режиме, хотя автопилот свою функцию по стабилизации и управлению в канале крена выполнять прекратил.
При достижении крена 20°, в 17:55:36, элероны были дополнительно отклонены на 1,5…2° на правый крен. Установить, к какому из штурвалов были приложены усилия на дополнительное отклонение элеронов, не представилось возможным. Из-за дополнительного отклонения штурвала правый крен самолета стал увеличиваться более интенсивно, к 17:55:49 превысил его эксплуатационное ограничение - 45° и продолжал оставаться незамеченным экипажем. После достижения этого крена автопилот не мог полностью выполнять свои функции по стабилизации высоты. Самолет перешел в снижение.
С 17:55:12 по 17:55:36 резервный КВС был отвлечен от контроля за действиями сына и за параметрами полета разговором с дочерью.
В 17:55:36 Эльдар, по-прежнему находившийся в левом пилотском кресле, первым заметил «что-то непонятное» и обратил на это внимание занятого разговором с Яной отца: «А чего он поворачивается?». резервный КВС ответил: «Сам поворачивается?» Эльдар подтвердил «Да». Находившиеся в кабине экипажа пилоты с этого времени включились в поиск объяснения, почему «поворачивается» самолет. В 17:55:45 КВС-пассажир высказал предположение об уходе самолета в зону ожидания и его поддержал второй пилот .
Автопилот, продолжающий и после отсоединения рулевой машинки выполнять свои функции в канале тангажа по поддержанию высоты полета в процессе развития крена, вывел самолет на режим аэродинамической тряски и большие углы атаки.
Экипаж обнаружил опасную ситуацию только по нарастанию перегрузки и появлению с 17:55:52 тряски самолета (бафтинга). К этому времени крен достиг более 50°, угол атаки 4…4,5°, а вертикальная перегрузка 1.6 ед. Одновременно с появлением бафтинга за 2 секунды угол атаки изменился с 4,5° до 10° при практически неизменных отклонениях руля высоты и стабилизатора, что свидетельствует о проявлении «подхвата» по углу атаки.
резервный КВС дал команду «Держи! Держи штурвал! Держи!» и через 2 сек. после появления бафтинга при крене 63° второй пилот предпринял энергичные меры по выводу самолета из правого крена полным отклонением штурвала влево. При этом понявший команду в свой адрес и буквально сын резервного КВС зажал левый штурвал в положении, близком к нейтральному на 3…4 секунды, в результате чего не были отклонены левый элерон и три из пяти спойлеров на левом крыле. Это в сочетании с увеличением угла атаки снизило эффективность поперечного управления самолетом (хотя и не оказало решающего влияния), что не позволило уменьшить правый крен, который через 19 секунд после поворота штурвала влево достиг 90°.
Действия экипажа по парированию крена в целом были неадекватными ситуации. Целесообразными действиями по выводу самолета на эксплуатационные углы атаки и восстановлению поперечной управляемости были бы отключение автопилота, отдача штурвала «от себя» для уменьшения угла атаки, затем вывод самолета из крена и снижения.
В процессе парирования крена автопилот по сигналу об уменьшении заданной высоты полета отклонил руль высоты на кабрирование, что ускорило выход самолета на большие углы атаки и сваливание. При этом, выполняя команды резервного КВС и КВС-пассажира «В обратную, влево крути!», которые они подавали в течение последующих 21 секунды, сын резервного КВС отклонял штурвал, мешая тем самым пилотировать второму пилоту, который при невысоком росте (160 см) и сдвинутом практически в крайнее заднее положение кресле и так имел ограниченные возможности по пилотированию самолета.
Между 17:55:58 и 17:56:11 произошли срабатывания сигнализаций «Уход с заданной высоты» (дважды), «Предупреждение о сваливании» и «Отключение автопилота».
Самолет при этом с правым креном 80…90° увеличивал угол тангажа на пикирование с -15° до -50° с разгоном скорости при вертикальной перегрузке около 2 ед.
Вмешательство экипажа в управление по тангажу отклонением колонки штурвала привело в 17:56:11 к отключению автопилота с выдачей соответствующей сигнализации.
После отключения автопилота сработала автоматическая система защиты от выхода на большие углы атаки, которая отклонила стабилизатор на пикирование с -1° до -0,5°. При этом руль высоты также был отклонен на пикирование с -7,5° до +2,5°. Эти действия привели к уменьшению угла атаки до +7°, увеличению средней вертикальной скорости снижения до 200 м/с, росту вертикальной перегрузки и скорости выше предельно-допустимых значений. При этом с 17:56:04 по 17:56:18 пространственная ориентировка по крену была экипажем потеряна. Восстановив ориентировку, второй пилот отклонением штурвала влево вывел самолет из крена. Самолет оставался в пикировании с углом тангажа до 40°. Скорость к 17:56:29 достигла 740 км/ч. Второй пилот, взяв штурвал «на себя», отклонил руль высоты на кабрирование до механического упора, что создало перегрузку 4,6…4,7 ед выше установленных ограничений по прочности.
Резервный КВС продолжал попытки занять свое рабочее место, подавая реплики сыну «Выходи, выходи!», но Эльдар из-за значительных вертикальных перегрузок и узкого пространства между креслом и левым бортом не мог выйти из кресла.
Почти одновременно с отклонением руля высоты на кабрирование экипаж уменьшил режим работы двигателей. Действие этих двух факторов привело к интенсивному падению приборной скорости до 185…220 км/ч к 17:56:41. В этот момент кто-то (или Эльдар, вставая из кресла, или резервный КВС, занимая его) резко отклонил руль направления на угол около 8° непроизвольной дачей педали. Самолет перешел в резкое правое кренение при отклоненных влево элеронах, выполнив штопорную бочку. После сваливания и выполнения штопорной бочки при углах атаки 30…35° самолет перешел в левое вращение с увеличением угла пикирования до 80…90° и уменьшением вертикальной перегрузки до нуля, т.е. до невесомости.
В 17:56:54 второй пилот, обратив внимание на уменьшение скорости менее чем 180 км/ч, трижды дал команду «Полный газ!». Самолет в этот момент находился практически в отвесном пикировании и начальной фазе разгона. Поза резервного КВС в кресле, занявшего к 17:56:40…17:56:46 свое место, при его росте 170 см и сдвинутом в практически крайнее заднее положение кресле, не обеспечивала нормального управления самолетом.
К 17:57:11 скорость достигла 370 км/ч, самолет замедлил вращение по крену (крен выровнялся в пределах 20…22°, угол тангажа уменьшился до -20°. При руле высоты, остававшемся отклоненным полностью «на себя», самолет перешел на кабрирование с потерей скорости. резервный КВС попеременным отклонением педали против вращения пытался остановить его, что ему удалось сделать в 17:57:56 на высоте около 300…400 м. Однако отклоненный на кабрирование руль высоты не мог обеспечить выход самолета на управляемый полет. Сделав после сваливания два витка в штопоре влево, со средней вертикальной скоростью 75м/с в 17:58:01 (0:58 23 марта мест. вр.) самолет столкнулся с поверхностью земли, полностью разрушился и частично сгорел. Находившиеся на борту экипаж и пассажиры погибли.
|
| Выявленные при расследовании недостатки |
В процессе расследования комиссия обнаружила ряд серьезных организационно-технических недостатков, оказывающих влияние на состояние безопасности полетов, в их числе:
1. Отсутствие общего положения о порядке приема на эксплуатацию в гражданской авиации Российской Федерации воздушных судов иностранного производства и сопровождения их эксплуатации.
2. Недостаточная оснащенность авиакомпании РАЛ специальным наземным оборудованием для объективного контроля за выполнением полетов воздушных судов иностранного производства по записям бортовых самописцев.
3. Недостатки в проведении первичной и периодической летной подготовки пилотов гражданской авиации по восстановлению пространственной ориентировки и выводу самолета из сложного пространственного положения.
4. Недостаточный контроль за летной деятельностью авиакомпаний, эксплуатирующих самолеты зарубежного производства, со стороны региональных управлений ВТ и ДВТ. |
| Выводы комиссии, расследовавшей АП |
Комиссия на основании анализа результатов всех выполненных исследований и работ пришла к следующему заключению:
Катастрофа самолета A310 произошла в результате выхода его на режим сваливания с переходом в штопор и столкновения с землей вследствие сочетания следующих факторов:
1. Разрешения резервного КВС занять свое рабочее место и вмешиваться в управление самолетом постороннему лицу (своему сыну), не имеющему на то права и соответствующей квалификации.
2. Выполнения не предусмотренных планом полета и полетной ситуацией демонстрационных маневров с использованием автопилота КВС, не находящимся на своем рабочем месте.
3. Приложения посторонним лицом и вторым пилотом усилий к штурвалам, препятствующих нормальной работе автопилота по крену (это не рекомендовано РЛЭ самолета A310), что привело к пересиливанию и отсоединению автопилота от проводки управления элеронами.
4. Незамеченного вторым пилотом и КВС факта отсоединения автопилота от проводки управления элеронами, вероятно, из-за:
- отсутствия на самолете A310 системы инструментальной сигнализации о расцеплении.
Наличие на самолете сигнализации, выполненной в соответствии с требованиями п.8.2.7.3. Норм летной годности НЛГС-3 и рекомендациями международной практики, могло бы обеспечить своевременное обнаружение экипажем отсоединения автопилота;
- возможного незнания вторым пилотом и КВС особенностей срабатывания механизма расцепления и действий в такой ситуации по причине отсутствия соответствующей информации в РЛЭ и упражнений в программах подготовки летного состава;
- сложности определения момента отсоединения автопилота вторым пилотом по ощущениям либо из-за малых усилий на его штурвале, либо из-за принятия им измерения усилий за действия Эльдара;
- отсутствия КВС на своем рабочем месте и отвлечения его внимания на разговоры с дочерью.
5. Непреднамеренного и незначительного дополнительного поворота штурвала (штурвалов) после отсоединения автопилота, что привело к дальнейшему развитию правого крена.
6. Необнаружения КВС и вторым пилотом увеличения правого крена выше значения, допустимого в эксплуатации, и позднего включения в контур управления самолетом вследствие отвлечения их внимания на выяснение причин движения самолета в крене, интерпретированного ими как маневр, соответствующий полету в "зону ожидания" без появления или с появлением на навигационном дисплее новой (ложной) линии пути. Сигнализация сильного привлекающего действия о превышении допустимого в эксплуатации угла крена с учетом временной задержки на распознавание, оценку ситуации и принятие решения могла бы в сложившейся ситуации привлечь внимание и способствовать более раннем обнаружению экипажем развития крена.
7. Вывода самолета на режим аэродинамической тряски (бафтинга) и большие углы атаки автопилотом, продолжающим и после отсоединения рулевой машинки выполнять свои функции по поддержанию высоты полета в процессе развития правого крена до отключения его пересиливанием по продольному каналу.
8. Неадекватных и неэффективных действий второго пилота, выразившихся в неотключении автопилота и неотдаче штурвала "от себя" в условиях аэродинамической тряски (бафтинга) и нахождения самолета в сложном пространственном положении (большие углы крена и тангажа). Такие действия, приведшие к сваливанию и попаданию самолета в штопор, могли быть обусловлены:
- нахождением в левом пилотском кресле постороннего лица и связанным с этим поздним включением в контур управления самолетом КВС;
- неоптимальной рабочей позой второго пилота, находившегося в отодвинутом в заднее положение кресле пилота;
- возникновения через 2 секунды от начала срывной тряски (бафтинга) режима "подхвата", что привело к резкому увеличению угла атаки и ухудшению поперечной управляемости самолета;
- неподготовленностью экипажа к действиям в создавшейся ситуации вследствие отсутствия в программах подготовки летного состава соответствующих упражнений;
- временной потерей пространственной ориентировки в ночных условиях.
|
|
Дополнение
| Сведения об экипаже |
Не приводятся. Фамилии участников событий в тексте изменены. |
| Примечание airdisaster.ru |
|
| Источники информации |
|
|
Фотографии
|
|
|
|
