Авиационные происшествия, инциденты и авиакатастрофы
в СССР и России
факты, история, статистика
 



Катастрофа Л-410УВП Абаканского авиапредприятия в Красноярске
 
  Тип происшествия:  катастрофа
Дата:  20 января 1995 г.
Время:  19:13
Страна:  Россия
Место происшествия:  близ а/п Красноярск (Емельяново)
Тип ВС:  Л-410УВП
Регистрация ВС:  RA-67120
Авиакомпания:  Абаканское авиапредприятие
Рейс:  107
 


Описание
    Экипаж выполнял регулярный пассажирский рейс по маршруту Емельяново - Абакан. После посадки 13 пассажиров и закрытия входной двери к самолету были доставлены 4 не имевших билета пассажира (двое взрослых и двое детей 2-х и 10-ти лет) с багажом. В нарушение РЛЭ и РЦЗ-83 они с разрешения экипажа были размещены в салоне на двух креслах (оба ребенка на коленях взрослых). В результате допущенных нарушений фактическая взлетная масса воздушного судна составляла 6078 кг, что на 278 кг превышало предельно-допустимое значение.
    Взлет выполнялся ночью в ПМУ с закрылками, выпущенными на угол 15°. Регулируемый упор ограничителя максимальных оборотов находился на отметке "30" вместо положенного значения "22,5" для данных метеорологических условий.
    В процессе взлета, на приборной скорости 148 км/ч, практически одновременно с началом подъема передней стойки шасси, произошло первое падение оборотов газогенератора (Nгг) правого двигателя со взлетного режима до 86%, приведшее к уклонению самолета от направления разбега.
    Экипаж уменьшил режим работы двигателей до "малого газа", в результате чего произошло приземление самолета на удалении около 1100 м от выходного порога ИВПП на приборной скорости 160 км/ч.
    Действия экипажа по прекращению взлета не противоречили требованиям РЛЭ и отвечали логике развития ситуации, так как располагаемая дистанция обеспечивала безопасное прекращение взлета в пределах ИВПП.
    После приземления экипаж в течение 9 сек. продолжал пробег по ИВПП на режиме работы двигателей "малый газ". При этом приборная скорость уменьшилась до 127 км/ч.
    На удалении 750м до выходного порога ИВПП режим работы двигателей повторно был увеличен до взлетного, и экипаж продолжил взлет.
    Действия экипажа по продолжению взлета без выяснения и устранения причин отказа правого двигателя, вызвавшего необходимость парирования отклонения воздушного судна от заданного направления на разбеге путем уменьшения режима работы двигателей до "малого газа", то есть необходимость фактического прекращения взлета, не соответствовали требованиям п. 7.3.7; 7.3.8 НПП ГА-85.
    На приборной скорости 155 км/ч и удалении 500 м от выходного порога ИВПП при подъеме передней стойки шасси произошло повторное уменьшение режима работы правого двигателя до той же самой величины Nгг=88-84%.
    Экипаж продолжил взлет.
    В процессе перевода самолета в набор высоты экипажу удалось практически полностью сбалансировать самолет в боковом канале, тем не менее, в процессе балансировки самолет развернулся со взлетного курса 289° на курс 320-323°.
    Через 14 сек. после отрыва от ИВПП экипаж произвел флюгирование правого двигателя с последующим его выключением.
    После отрыва самолета от ИВПП режим нормально работающего левого двигателя был увеличен до чрезвычайного, как того требует РЛЭ самолета Л-410 УВП. На этапе перевода самолета в набор высоты экипажем были допущены отклонения от требований РЛЭ при отказе двигателя на взлете: на высоте 3-5 м не было убрано шасси; набор высоты выполнялся на приборной скорости 165 км/ч вместо рекомендованной 145 км/ч.
    В сочетании с превышением максимальной взлетной массы указанные отклонения привели к уменьшению скороподъемности (0,7 м/с вместо возможных 3 м/с) и невозможности преодоления препятствий (деревьев высотой 25м) на удалении 930 м от порога ИВПП по направлению взлета. Столкнувшись с ними, самолет упал в лес в 450 м правее оси ИВПП.
    Два члена экипажа и взрослый ребенок, которому не было предоставлено кресло с ремнем безопасности, погибли. 13 пассажиров получили телесные повреждения различной степени тяжести. Воздушное судно полностью разрушено.
   


Сведения о пострадавших

  На борту Погибло
Экипаж 2 2
Пассажиры 17 1
На земле   0
Всего погибших 3


Подробности происшествия

Категория происшествия катастрофа
Фаза полета взлет
Установленные причины АП ошибка экипажа, отказ техники, ошибка при техническом обслуживании
Организация, расследовавшая АП
Отчет о расследовании


Сведения о воздушном судне

Тип ВС Л-410УВП
Регистрационный номер (id) ВС RA-67120
Государство регистрации ВС Россия
Дата выпуска ВС 1979
Заводской номер ВС 790316
Наработка ВС (часы)
Наработка ВС (циклы)
Силовая установка


Сведения о рейсе

Номер рейса 107
Категория рейса Регулярный пассажирский
Авиакомпания Абаканское авиапредприятие
Государство регистрации авиакомпании Россия
Пункт вылета Красноярск (Емельяново)
Пункт назначения Абакан
Начальный пункт маршрута Красноярск (Емельяново)
Конечный пункт маршрута Абакан


Подробные сведения

Описание выявленных причин АП     Установлено, что экипаж воздушного судна в данном составе до авиационного происшествия проходил тренаж в кабине вместо тренировки на тренажере (нарушение п. 4.5.3.3.3; 4.5.3.3.12РОЛР ГА-87). Методика проведения тренажа в кабине, разработанная в летном комплексе Абаканского авиапредприятия и утвержденная в Красноярском РУВТ, не была утверждена Департаментом воздушного транспорта, как того требует п.4.5.3.3.12 РОЛР ГА-87. Тренаж в кабине самолета Л-410 по действиям экипажа при продолженном взлете в случае отказа одного двигателя является потенциально опасным, так как исключает возможность правильных действий по постановке рычага управления двигателя на упор чрезвычайного режима во избежание нарушения целостности предохранительной мембраны насоса-регулятора и может способствовать созданию отрицательного стереотипа действий в особой ситуации.
    Несмотря на полный объем исследований деталей и агрегатов систем воздушного судна и двигателей, которые продолжались в различных организациях Российской Федерации и Украины более 1 года, однозначных выводов о причинах снижения режима работы правого двигателя на взлете сделать не представилось возможным из-за отсутствия полных сведений о результатах ранее проведенных на заводах-изготовителях исследований отказавших центральных электронных блоков ограничителей (ЦЭБО) и других агрегатов.
    Наиболее вероятно, мог иметь место отказ, который проявился в подключении блока ограничителей ЦЭБО. При такой ситуации двигатели могли выйти на режим предельных крутящих моментов (Мкр) и, вследствие различий в регулировке, могло произойти штатное срабатывание системы ограничителей правого двигателя, приведшее к уменьшению частоты вращения газогенератора. В АТБ Абаканского авиапредприятия при замене правого двигателя была допущена ошибка в значении, на которое производится калибровка включения II каскада включателя давления ограничителя крутящего момента. Данная ошибка могла привести к срабатыванию ЦЭБО при Мкр, не достигшем ограничиваемой величины.
   
Выводы комиссии, расследовавшей АП     По заключению комиссии по расследованию причиной авиационного происшествия является сочетание факторов:
    - Двукратное уменьшение режима работы правого двигателя на взлете, обусловленное срабатыванием системы ограничителей правого двигателя и вызванное, наиболее вероятно, с достижением Мкр предельных значений, или с отказом, вызвавшим подключение системы с выдачей ложного сигнала на уменьшение оборотов газогенератора. Срабатыванию системы по Мкр должно было предшествовать ее подключение к работе, которое могло наступить в результате внештатного подключения блока ограничителей при выключенных автоматах защиты АЗРГК ЦЭБО или при выполнении взлета с включенными АЗРГК ЦЭБО. Проявлению отказа в данном полете могли способствовать недостатки в деятельности персонала АТБ Абаканского авиапредприятия;
    - Необоснованное выполнение экипажем взлета на перегруженном воздушном судне после фактического его прерывания без выявления и устранения причин первоначального уменьшения режима работы правого двигателя на разбеге;
    - Отклонения от рекомендаций РЛЭ самолета Л-410 УВП по выполнению продолженного взлета, допущенные экипажем, которые в сочетании с взлетной массой воздушного судна, превышающей предельно-допустимое значение, привели к невозможности преодоления препятствий по курсу полета и столкновению самолета с ними.
    Превышение максимально-допустимой взлетной массы воздушного судна стало возможным в результате допущенных экипажем и персоналом аэропорта Емельяново нарушений установленных требований нормативных документов.
   


Дополнение

Сведения об экипаже Не приводятся. Фамилии участников событий в тексте изменены.
Примечание airdisaster.ru     
Источники информации






Происшествия в военной авиации Карта сайта | Обратная связь

   ©2006-2017, Дмитрий Ерцов, Александр Фетисов. Дизайн логотипа - Кристина Бруслова.
Перепечатка информации в средствах СМИ и на других интернет-ресурсах допускается только с письменного разрешения администрации.