Авиационные происшествия, инциденты и авиакатастрофы
в СССР и России
факты, история, статистика
 



Катастрофа Ми-8АМТ а/к СПАРК авиа в Терском районе Мурманской области
 
  Тип происшествия:  катастрофа
Дата:  31 мая 2014 г.
Время:  20:14
Страна:  Россия
Место происшествия:  Мурманская область, Терский район, оз. Мунозеро, 67 км юго-восточнее а/п Апатиты
Тип ВС:  Ми-8АМТ
Регистрация ВС:  RA-22423
Авиакомпания:  СПАРК авиа
 


Описание
    Экипаж вертолета Ми-8, принадлежавший ОАО «Апатит» и эксплуатирующийся авиакомпанией «СПАРК авиа», выполнял маршрутно-трассовый полеты в специальной зоне с посадками на площадки по необходимости. Накануне дня происшествия, выполнив несколько полетов по перевозке пассажиров между а/п Апатиты и посадочными площадками Пятка (рыболовная база на реке Варзуга, около 125 км юго-восточнее а/п Апатиты) и Канозеро (база отдыха «Карельские пороги», около 40 км от а/п Апатиты), экипаж остался на ночевку на базе отдыха «Карельские пороги».
    В день происшествия, выполнив пять аналогичных полетов, экипаж в 14:56 вылетел из а/п Апатиты на п.п. Пятка с 6-ю пассажирами на борту и произвел там посадку в 15:29. В 19:05, находясь на п.п. Пятка, экипаж запросил у радиооператора радиобюро Мурманского центра ОВД прогнозы погоды. Согласно прогнозу погоды по площадям, в пределах которых должен был выполняться полет, ожидалось ухудшение метеорологических условий, временами до значений метеоэлементов (полетная видимость и нижняя граница облачности) ниже минимума КВС. Несмотря на неблагоприятный для выполнения полета по ПВП прогноз, КВС принял решение на вылет (что разрешено РПП авиакомпании в случае временных изменении значений видимости и НГО, но не соответствует требованиям ФАП-128). На момент вылета продолжительность полетной смены экипажа была превышена более чем на 2 часа больше установленной.
    После стоянки и загрузки еще 9-ти пассажиров экипаж в 19:55 местного времени произвел взлет для полета на п.п. Канозеро. На борту находились 3 члена экипажа, 1 авиационный техник и 14 пассажиров (группа в составе представителей администрации Мурманской области, Северо-Западного федерального округа, а также ряд местных бизнесменов, в том числе руководство горнообогатительного комбината ОАО «Апатит»).
    После взлета КВС вышел на связь с диспетчером МДП а/п Мурманск и доложил о взлете с п.п. Пятка, высоте полета 300 м по приведенному давлению и расчетном времени посадки на п.п. Канозеро в 20:21. В расчетное время экипаж на связь не вышел и на неоднократные запросы диспетчера и экипажа другого вертолета не отвечал. Вылетевший на поиски вертолет Ми-8 вернулся в а/п Апатиты по метеоусловиям. На следующий день, в 11:10, место катастрофы было обнаружено в 67 км юго-восточнее а/п Апатиты. Вертолет упал в озеро Мунозеро в районе устья реки Щучья и затонул в перевернутом положении на глубине 4,5-4,9 м в 700 м от берега (67° 03,503’ СШ, 34°43,380’ ВД).
    По свидетельству очевидцев (рыбаков, находившихся в районе оз. Мунозеро) вертолет выполнял полет на высоте 40-50 м над деревьями, при выходе на береговую черту озера начал резко снижаться и попал в область плотного тумана над поверхностью озера. В дальнейшем очевидцы услышали звук удара вертолета о воду. Принятыми мерами рыбаки спасли двух оставшихся в живых после АП пассажиров, находившихся в воде в месте падения вертолета и получивших серьезные телесные повреждения, и доставили их в больницу на личном автомобиле. Вертолет при столкновении с водной поверхностью разрушился.
    Прогноз погоды по площадям №№1-12 с 19:00 до 01:00, на основании которого КВС принимал решение на вылет, предусматривал: размытое барическое поле; площади №№ 1-3: ветер у поверхности земли 40°-5 м/с, порывы до 10 м/с, температура у поверхности +15°С; площади №№ 4-12: ветер у поверхности земли неустойчивый 2 м/с, температура у поверхности +14°С; ветер и температура по высотам: на 100-500 м – ветер неустойчивый 10 км/ч, температура +11°С, на 1000 м – ветер неустойчивый 10 км/ч, температура +7°С, на 1500 м – ветер неустойчивый 10 км/ч, температура +2°С, на 2000 м – юго-западный 30 км/ч, температура 0°С; видимость 10 км, слабый ливневый дождь, облачность частая кучево-дождевая, нижняя граница 400 м, верхняя граница 3000 м, временами видимость 1000 м, ливневый дождь, дымка, облачность значительная слоистая, нижняя граница 150 м, частая кучево-дождевая, нижняя граница 300 м, умеренная орографическая турбулентность в слое от земли до 900 м, сопки частично закрыты, минимальное давление 758 мм рт. ст.
    Проведенный комиссией анализ метеорологических условий площадей прогнозирования №№ 10-11, по которым проходил полет вертолета, показывает, что ухудшение погодных условий носило локальный характер и было нестабильным – в течение дня облачность временами понижалась до земли, переходя в туман с видимостью 500 м; а в дальнейшем облачность повышалась до 200-300, видимость улучшалась до 4000 м.
    По показаниям очевидцев события, в момент АП над озером наблюдался туман с видимостью не более 100 м. Вертолет они увидели на высоте 20-30 м над деревьями (на расстоянии 550-650 м от своего местонахождения, согласно расчетам комиссии). При дальнейшем полете со снижением контуры вертолета, после пролета береговой черты озера, начали размываться и очевидцы потеряли его из виду.
    Предполагаемая погода на момент АП: ветер неустойчивый 1-2 м/с, видимость 500-700 м, туман, облачность слоистая на 100 м, температура +9 … +11°С, влажность 95-100%. Прогнозы по площадям №№ 1-12 Мурманского МДП с 19:00 до 01:00 и с 22:00 до 04:00 не оправдались по видимости и явлению погоды – туману. По данным записи параметрической информации установлено, что полет вертолета выполнялся с переменным профилем на истинных высотах 50-200-390-30-260 м. Доклада органам УВД об изменении высоты полёта и ухудшении погодных условий от экипажа не поступало.
    Через 4 минуты 30 секунд была занята барометрическая высота 400 м, а через 50 секунд увеличена до 450-470 м. Полет на этой высоте выполнялся по 11-ю минуту после взлета со средней приборной скорости 205 км/ч. Метеорологические условия, наиболее вероятно, не соответствовали минимуму экипажа и возможности соблюдать ПВП на истинных высотах полета менее 300 м не было, в результате чего полёт выполнялся над облаками. В дальнейшем КВС принимает решение о пробивании облачности и выходе на визуальный полет под облаками, несмотря на отсутствие у него необходимой подготовки и допуска к полетам по правилам приборных полетов.
    Вертолет был переведен на снижение со средней вертикальной скоростью 3,6 м/с и приборной скоростью 207-214 км/ч. В 20:07:58 второй пилот на истинной высоте 130 м доложил, что наблюдает землю.
    С 13-й по 16-ю минуты полет выполнялся на истинной высоте 30-40 м с приборной скоростью 170-208 км/ч с нарушением метеоминиума КВС.
    На 17-й минуте полета, за 7 км до берега оз. Мунозеро, из-за повышения рельефа впереди по курсу вертолет был переведен в набор до барометрической высоты 330 м (истинная высота 185 м) и, наиболее вероятно, дальнейший полет вне облачности стал невозможен. При подходе к озеру высота полета была увеличена до 370 м (250-260 м истинной высоты), наиболее вероятно, с целью выполнения полета над облаками. В дальнейшем, при выходе на оз. Мунозеро, экипаж рассчитывал произвести безопасной снижение с оценкой рельефа местности по GPS-приемникам.
    На 18-й мин 20 сек. полета (через 8 сек. полета на высоте 370 м) вертолет переведен на снижение с вертикальной скоростью ~7 м/с, скорость полета на конечном участке составляла 200-210 км/ч. В процессе снижения члены экипажа, при попытке установить визуальный контакт с земными ориентирами, наблюдали земные ориентиры только в непосредственной близости от вертолёта. Второй пилот продолжал вести ориентировку по GPS-приемникам. Курс полета при этом плавно увеличивался с 285° до 292°, что может свидетельствовать о частичном отвлечении внимания экипажа от пилотирования по приборам для визуального поиска земных ориентиров. На высоте 18-20 м, за 4-5 сек до столкновения с водной поверхностью, КВС отклонением органов управления уменьшил вертикальную скорость снижения до -5 м/с и создал за 2 сек левый крен ~8° для доворота вертолета влево. Наиболее вероятно, пилот определил отклонение вертолета от установленного курса, а также предпринял попытку уменьшить скорость полета и вертикальную скорость снижения. Никаких действий по выводу вертолета из снижения произведено не было, что может свидетельствовать о неверной оценке и отсутствии приборного контроля высоты экипажем. Наоборот, действия КВС в продольном управлении были направлены на увеличение угла тангажа на пикирование: за 2,5 сек до прекращения записи системой БУР-1-2 зарегистрировано отклонение ручки управления циклическим шагом «от себя» из положения -0,5° до -0,2°.
    На 19-й минуте полета вертолет с углом тангажа около –1° на пикирование, левым креном около 8°, вертикальной скоростью снижения около 5° и приборной скоростью 204 км/ч столкнулся с водной поверхностью озера, разрушился и затонул. В результате разрушения конструкции ВС два пассажира были выброшены из салона вертолёта и, впоследствии, спасены очевидцами события. Остальные пассажиры и все члены экипажа вертолета погибли.
    Комиссия установила, что сигнализация радиовысотомера «опасная высота» в течение полета не срабатывала, поскольку экипаж преднамеренно установил индекс заданной высоты менее нулевого значения, чтобы постоянно срабатывающая сигнализация не отвлекала внимание при выполнении полета на предельно малых высотах. По данным записи БУР-1-2 установлено, что при выполнении 6 полетов 31.05.2014 г., в том числе и закончившегося катастрофой, истинная высота полета на отдельных участках маршрутов составляла 30-70 м, при этом экипаж докладывал диспетчерам пунктов управления о выполнении полёта на высоте 300 м по QNH района. Анализ параметров полета на конечном участке и внутрикабинных переговоров (на всех этапах полета) показывает, что обязанности в экипаже не были распределены. Все члены экипажа «искали землю», активное пилотирование осуществлял КВС. Информации КВС со стороны второго пилота и бортмеханика о высоте полета при снижении вертолёта вплоть до столкновения с землей не поступало.
   


Сведения о пострадавших

  На борту Погибло
Экипаж 3 3
Пассажиры 15 13
На земле   0
Всего погибших 16


Подробности происшествия

Категория происшествия катастрофа
Фаза полета снижение
Установленные причины АП
Организация, расследовавшая АП МАК
Отчет о расследовании http://mak.ru/russian/investigations/2014/report_ra-22423.pdf


Сведения о воздушном судне

Тип ВС Ми-8АМТ
Регистрационный номер (id) ВС RA-22423
Государство регистрации ВС Россия
Дата выпуска ВС 29.09.2008
Заводской номер ВС 8AMT00643083601U
Наработка ВС (часы) 1923
Наработка ВС (циклы) 3722
Силовая установка 3877882802005 3877882802052


Сведения о рейсе

Номер рейса
Категория рейса Административный
Авиакомпания СПАРК авиа
Государство регистрации авиакомпании Россия
Пункт вылета Аэропорт неизвестен
Пункт назначения Аэропорт неизвестен
Начальный пункт маршрута Апатиты
Конечный пункт маршрута Аэропорт неизвестен


Подробные сведения

Выводы комиссии, расследовавшей АП     Причиной катастрофы вертолета Ми-8АМТ RA 22423 явились нарушения экипажем правил полетов по ПВП, выразившиеся в выполнении полета на высоте ниже безопасной и продолжении снижения на недопустимо малую высоту при попадании в приборные метеорологические условия, приведшие к столкновения ВС с поверхностью озера в управляемом полете (CFIT).
    В причинной связи с авиационным происшествием находятся следующие факторы:
    • непринятие КВС решения о возврате в пункт вылета или о выполнении посадки на площадку, подобранную с воздуха, при ухудшении метеоусловий до значений, не позволяющих выполнять полет по ПВП;
    • неустановка КВС индекса заданной высоты радиовысотомера на соответствующее значение опасной высоты;
    • недостатки во взаимодействии членов экипажа, приведшие к потере контроля за высотой полета;
    • несовершенство системы подготовки членов экипажа по предотвращению столкновения ВС с землей в управляемом полете (CFIT);
    • возможное утомление членов экипажа из-за значительного превышения максимальной продолжительности полетной смены.
    Отсутствие в ГА РФ четкой и однозначной стратегии в разработке и реализации программ предотвращения CFIT при полетах по ПВП могло способствовать тому, что эксплуатантом не были приняты надлежащие меры по обучению командного и летного состава в указанной области.
    Недостатки системы управления безопасностью полетов авиакомпании ЗАО «АК «СПАРК авиа» не позволили выявить и устранить имеющиеся риски в эксплуатационной деятельности, влияющие на безопасность полетов. В авиакомпании отсутствовал полноценный контроль по данным бортовых регистраторов за безопасным выполнением полётов экипажами ВС.


Дополнение

Сведения об экипаже Не приводятся. Фамилии участников событий в тексте изменены.
Примечание airdisaster.ru     
Источники информации Фото: ГУ МЧС РФ по Мурманской области


Фотографии

 






Происшествия в военной авиации Карта сайта | Обратная связь

   ©2006-2017, Дмитрий Ерцов, Александр Фетисов. Дизайн логотипа - Кристина Бруслова.
Перепечатка информации в средствах СМИ и на других интернет-ресурсах допускается только с письменного разрешения администрации.