Авиационные происшествия, инциденты и авиакатастрофы
в СССР и России
факты, история, статистика
 



Катастрофа DA40 NG Ульяновского ВАУ ГА (И) в районе а/д Солдатская Ташла
 
  Тип происшествия:  катастрофа
Дата:  08 мая 2014 г.
Время:  10:05
Страна:  Россия
Место происшествия:  Ульяновская область, Ульяновский район, близ а/д Солдатская Ташла
Тип ВС:  Diamond DA40 NG Diamond Star
Регистрация ВС:  RA-01726
Авиакомпания:  Ульяновское высшее авиационное училище гражданской авиации
 


Описание
    Накануне дня происшествия, после выполнения полётов в 1 лётную смену (07:00 – 13:00 мск) КВС-инструктор с 14:15 до 15:00 в учебном классе на аэродроме Ульяновск (Баратаевка) провел подготовку курсантов своей группы к полетам на 08.05.2014 г., а в период с 16:00 до 17:30 в методическом классе 3 АЭ – предварительную подготовку с курсантом, который должен был выполнять первый полет по программе обучения (ознакомительный полет с районом аэродрома). В ходе подготовки КВС-инструктор провел с курсантом тренировку на тренажёре FNPT DA 40. 08.05.2014 г. КВС-инструктор и три курсанта летной группы, тренировка которых планировалась в данный лётный день, прибыли на аэродром Баратаевка (Ульяновск). КВС-инструктор и курсант, вылетающий первым, приступили к предполетной подготовке, а не участвующие в перелёте курсанты убыли на аэродром Солдатская Ташла на автобусе.
    В 05:32 (здесь и далее время местное) КВС-инструктор и в 05:45 курсанты прошли медицинский контроль, в 06:05 – метеоконсультацию на АМСГ. В дальнейшем экипаж прошел штурманскую подготовку и контроль готовности у дежурного штурмана, предполётный досмотр САБ УВАУ ГА (И) и убыл на стоянку самолётов с целью проведения предполётного осмотра запланированного для полетов самолета DA 40 NG RA-01726.
    В 06:30 экипаж запустил двигатель и в 07:00 выполнил взлет для перелета на аэродром Солдатская Ташла, на котором в 07:12 самолёт DA 40 NG RA-01726 произвел посадку. В период 07:15 – 07:58 КВС-инструктор выполнял полеты с одним из курсантов группы, далее курсант, в период 08:10 – 09:05, выполнил самостоятельный полёт по маршруту, КВС-инструктор в это время находился на аэродроме.
    В период 09:17 – 09:57 КВС-инструктор выполнил полет в зону со вторым обучаемым.
    После выполнения посадки была произведена смена курсантов в районе середины ВПП (на траверзе СКП) без выключения двигателя. Курсант, спланированный по упражнению FAM.01 (ознакомительный полет с районом аэродрома), занял левое пилотское сидение.
    В 10:05 экипаж выполнил взлет с курсом 313°. В дальнейшем, по свидетельству очевидцев, в наборе высоты (в районе первого разворота) произошло сваливание самолета на правое полукрыло с последующей энергичной потерей высоты. По словам одного из очевидцев, звук работающего двигателя прекратился и через небольшой промежуток времени раздался звук удара.
    Через ~ 56 с после взлета, на удалении 1,2 км от выходного торца ВПП 31, самолет с углом наклона траектории 80-85° и c опережением на левое полукрыло столкнулся с землей в лесном массиве с высотой деревьев 5-8 м. КВС-инструктор и обучаемый курсант погибли. ВС разрушено, пожара не было.
    При осмотре места происшествия установлено, что в момент столкновения самолета с землей двигатель самолета не работал. Осмотр кабины самолета показал, что главный выключатель двигателя (ENGINE MASTER) находился в положении «выключено». В результате проведенных исследований установлено, что выключатель был установлен в это положение до момента столкновения с землей. Анализ результатов расшифровки параметров, зарегистрированных электронным блоком управления двигателем, а также результатов экспериментов, проведенных разработчиком на самолете-аналоге показал, что данный выключатель был выключен на этапе набора высоты на 56 с после начала разбега при пересечении высоты 90-100 м.
    Комиссия считает, что главный выключатель двигателя «ENGINE MASTER» мог быть установлен экипажем в положение «выключено» ошибочно, из-за перепутывания с выключателем «FUEL PUMPS» (топливные насосы). Оба выключателя расположены в непосредственной близости друг от друга (40 мм), форма выключателей «ENGINE MASTER» и «FUEL PUMPS» одинаковая, способы воздействия (вытяжного типа) одинаковые, оба функционально относятся к системе управления двигателем. Выключатели отличаются только размерами. Непроизвольное выполнение действия по выключению двигателя могло быть обусловлено ошибочным переносом руки обучаемого курсанта на главный выключатель двигателя «ENGINE MASTER» вместо выключателя топливных насосов «FUEL PUMPS». Комиссия также не исключает, что в условиях высокого психо-эмоционального напряжения, обусловленного выполнением первого полета и отсутствием выработанных навыков автоматизированных действий по управлению бортовыми системами самолета, курсант мог перепутать указанные выключатели по функциональному назначению. Общий налет курсанта на тренажере перед началом полетов, согласно представленным отчетным документам, составил 3 ч 45 мин, при этом перерывы обучаемого между тренировками на тренажере составили 10 и 9 дней соответственно. Комиссия считает, что при первоначальном летном обучении такие перерывы отрицательно сказываются на усвоении программы летной подготовки на тренажере, а также на приобретении и закреплении навыков работы с арматурой кабины. Оба рассмотренных варианта ошибочного действия, связанного с перепутыванием курсантом выключателей «FUEL PUMPS» и «ENGINE MASTER», обусловлены эргономическим недостатком оборудования кабины самолета DA 40 NG, заключающимся в близком расположении указанных переключателей, и несовершенством методики обучения в УВАУ ГА (И). Внезапная остановка двигателя (при отсутствии до этого каких-либо признаков отказа двигателя: высвечивание предупредительных сигналов отказов, показания приборов контроля двигателя в пределах красных секторов, вибрация двигателя, частичная потеря мощности и т.п.), наиболее вероятно, стала для КВС-инструктора полной неожиданностью. Крайняя опасность возникшей ситуации, связанной с остановкой двигателя на малой высоте, внезапность ее проявления, вызвали закономерный рост психо-эмоционального напряжения, и, в зависимости от индивидуальных характеристик стрессоустойчивости КВС-инструктора, могли привести к развитию стресса, неправильной оценке и нераспознанию возникшей особой ситуации. Не предприняв попытки запуска двигателя и вопреки рекомендациям РЛЭ самолёта DA 40 NG, КВС-инструктор, наиболее вероятно, приступил к выполнению правого разворота с целью осуществления вынужденной посадки за границами лесного массива, над которым находился самолет в момент выключения двигателя. Ближайшая установленная ИПП аэродрома аварийная площадка находилась на удалении 2500 – 2600 м. Справа под углом 135-160° относительно курса полета самолета на удалении ~150-200 м находилась граница лесного массива. Проведенная оценка вариантов действий в сложившейся особой ситуации в полете показывают, что возможности у экипажа для выполнения вынужденной посадки за границами лесного массива не было из-за малой высоты полета и необходимости выполнять разворот при отсутствии запаса поступательной скорости. В процессе выполнения правого разворота произошло сваливание самолёта (выход на закритические углы атаки) на правое полукрыло с дальнейшим переходом в штопор на высоте, не достаточной для вывода самолёта из штопора.
   
   


Сведения о пострадавших

  На борту Погибло
Экипаж 2 2
Пассажиры 0 0
На земле   0
Всего погибших 2


Подробности происшествия

Категория происшествия катастрофа
Фаза полета набор высоты
Установленные причины АП
Организация, расследовавшая АП МАК
Отчет о расследовании http://mak.ru/russian/investigations/2014/report_ra-01726.pdf


Сведения о воздушном судне

Тип ВС Diamond DA40 NG Diamond Star
Регистрационный номер (id) ВС RA-01726
Государство регистрации ВС Россия
Дата выпуска ВС 24.11.2011
Заводской номер ВС 40.N040
Наработка ВС (часы) 1235
Наработка ВС (циклы) 3215
Силовая установка E4-А-00059


Сведения о рейсе

Номер рейса
Категория рейса Тренировочный (учебно-тренировочный)
Авиакомпания Ульяновское высшее авиационное училище гражданской авиации
Государство регистрации авиакомпании Россия
Пункт вылета Солдатская Ташла
Пункт назначения Солдатская Ташла
Начальный пункт маршрута Солдатская Ташла
Конечный пункт маршрута Солдатская Ташла


Подробные сведения

Выводы комиссии, расследовавшей АП     Причинами катастрофы самолета DA 40 NG явились:
    • ошибочное выключение экипажем двигателя при выполнении нормальных процедур после взлета, а также нераспознание причины возникшей особой ситуации и, как следствие, непринятие мер по запуску двигателя;
    • потеря экипажем контроля за режимом полета, наиболее вероятно, при выполнении разворота для вынужденной посадки, что привело к сваливанию самолета с последующим переходом в штопор на высоте, недостаточной для вывода.
    Авиационное происшествие обусловили:
    • эргономические недостатки оборудования кабины самолета DA 40 NG, заключающиеся в близком расположении выключателей «FUEL PUMPS» и «ENGINE MASTER» и отсутствии эффективной защиты от непреднамеренного выключения главного выключателя двигателя;
    • недостатки методики летного обучения в УВАУ ГА (И), выразившиеся в отсутствии четкой регламентации выполнения ознакомительного полета;
    • высокое психо-эмоциональное напряжение курсанта при выполнении первого полета в качестве члена экипажа (дополнительный рост которого мог быть вызван нарушением установленного порядка выполнения полетного задания – пропуском ряда процедур до взлета), приведшее к ошибочному выключению двигателя;
    • недостатки в методической подготовке КВС инструктора, приведшие к нераспознанию причины возникновения особой ситуации и непринятию мер по запуску двигателя.
    В причинной связи с авиационным происшествием находятся:
    • недостатки документов, регламентирующих летную эксплуатацию ВС:
    - в AFM DA 40 NG не указан порядок определения безопасной высоты («Safe Height») для выполнения нормальных процедур после взлета (в том числе выключение топливных насосов);
    - высота отключения топливного насоса после взлета, установленная внутренними документами института, определена без учета возможности выполнения вынужденной посадки с отказавшим двигателем;
    • методическое несовершенство программ подготовки членов экипажа по распознаванию признаков приближения самолета к режиму сваливания и выполнению своевременных действий по выводу самолета на эксплуатационные режимы полета;
    • неработоспособность системы управления безопасностью полетов в УВАУ ГА (И), содержащей, в основном, только общие положения, что не позволило должным образом оценить риски при выполнении учебных полетов и принять соответствующие меры по их уменьшению (устранению).


Дополнение

Сведения об экипаже Не приводятся. Фамилии участников событий в тексте изменены.
Примечание airdisaster.ru     
Источники информации






Происшествия в военной авиации Карта сайта | Обратная связь

   ©2006-2017, Дмитрий Ерцов, Александр Фетисов. Дизайн логотипа - Кристина Бруслова.
Перепечатка информации в средствах СМИ и на других интернет-ресурсах допускается только с письменного разрешения администрации.