Авиационные происшествия, инциденты и авиакатастрофы
в СССР и России
факты, история, статистика
 



Катастрофа Boeing 737-500 а/к Татарстан в а/п Казань
 
  Тип происшествия:  катастрофа
Дата:  17 ноября 2013 г.
Время:  19:23
Страна:  Россия
Место происшествия:  а/п Казань
Тип ВС:  Boeing 737-500
Регистрация ВС:  VQ-BBN
Авиакомпания:  Татарстан
Рейс:  U9-363
 


Описание
    Экипаж выполнял регулярный пассажирский рейс №363 Москва (Домодедово) – Казань. На борту находилось 44 взрослых пассажира и 6 членов экипажа. Налет на данном типе у КВС и второго пилота составлял соответственно 2 509 часов (в том числе 528 часов в должности) и 1 943 часа. До получения свидетельства пилотов КВС имел опыт работы в качестве штурмана, а второй пилот в качестве наземного авиатехника и бортмеханика.
    Прогноз погоды по а/п Казань на период с 15:00 (UTC) 17.11.2013 до 15:00 (UTC) 18.11.2013 предусматривал: ветер у земли 240°, 9 м/с, порывы до 15 м/с, видимость 10 км, облачность сплошная разбросанная высотой 210 м, кучево-дождевая высотой 390 м, умеренное обледенение в облаках, умеренная турбулентность в приземном слое, временами: видимость 1200 м, ливневый дождь, облачность значительная высотой 120 м, значительная кучево-дождевая высотой 300 м.
    Фактическая погода а/п Казань на момент АП: ветер 220°, 7 м/с, порывы 10 м/с, ветер на высоте круга 250°, 16 м/с, видимость 10 км, слабый дождь со снегом, облачность 8 октанов, слоисто-кучевая, разорвано-дождевая высотой 220 м, в облаках слабое обледенение.
    При подходе к аэродрому диспетчер информировал экипаж о боковом уклонении от оси трассы около 4 км. Экипаж принял эту информацию диспетчера, в течение длительного времени обсуждал эффект «сдвига карты» и изменил режим горизонтальной навигации автопилота (L NAV) на режим полета по заданному курсу (HDG SEL). Курс полета был изменен с 68° до 73°. Однако данного изменения курса было недостаточно для выхода к оси трассы. ВС продолжало следовать левее оси трассы 4 км. Анализ имеющейся информации показал, что к этому моменту ошибка в определении текущего местоположения самолета инерциальной навигационной системой (IRS) также составляла около 4 км. Из-за уменьшения воздействия на ВС боковой составляющей ветра по мере снижения угол сноса уменьшился со значения +5° до 0°. Запросов на векторение от экипажа и предложений векторения от диспетчера не поступало.
    Заход производился на ВПП 29 (МКп=292°), по курсоглиссадной системе (ИЛС) в автоматическом режиме. Активное пилотирование в течение всего оставшегося времени полета осуществлял КВС. В 19:11 ВС прошло ПОД «МИСМИ» севернее около 4-х км, после чего экипаж довернул самолет на курс ~ 90°. Данного изменения курса было также недостаточно. ВС следовало к третьему развороту параллельно установленной схеме прибытия. После перехода на связь с диспетчером круга, экипажу было разрешено снижение до высоты 500 метров по давлению аэродрома. В 15:16:50 самолет довернул влево на 8°. В данной ситуации выполнение доворота влево усложнило обстановку (боковое смещение относительно оси схемы захода стало увеличиваться). Диспетчер «Круга», контролировавший полет самолета на этот момент, скорее всего, воспринял данный маневр как выполнение самолетом третьего разворота и передал экипажу, что выполнять третий разворот рано, а также сообщил экипажу о боковом уклонении 6 км. Спаренный 3-4 разворот был выполнен со значительным отклонением от схемы захода, которое диспетчер мог наблюдать по радиолокатору, а экипаж – с использованием систем VOR/DME. Существенное отклонение от схемы захода на посадку, а также сильный попутный ветер на высоте круга, привели к тому, что при пересечении равносигнальной зоны курсового маяка (в процессе выполнения разворота) экипаж еще не включил режим его захвата (VOR/LOC). Разворот был выполнен со значительным «проворотом» и после выхода из разворота самолет оказался значительно правее (около 4 км) курса захода, из-за этого захвата сигнала курсового маяка не произошло (несмотря на включенный режим VOR/LOC).. Для выхода на посадочный курс экипаж взял курс 250° в режиме автопилота HDG SEL. Этот курс примерно на 40° отличался от посадочного и при фактическом направлении и силе ветра на высоте круга не обеспечивал выход самолета на посадочный курс до точки входа в глиссаду (7.35 км от торца ВПП). При этом к окончанию четвертого разворота ВС должно было занять высоту 400 м, а полет продолжался на высоте 500 м.
    Экипаж создал самолету посадочную конфигурацию и перешел на связь с диспетчером старта. На запрос диспетчера в 19:21:24 о готовности к посадке экипаж ответил, что к посадке готов, несмотря на то, что положение самолета (по боковому уклонению от посадочного курса и высоте полета) было явно непосадочным и экипаж это понимал. Диспетчер, наблюдая на экране радиолокатора явно непосадочное положение самолета, разрешил посадку. В процессе выхода в равносигнальную зону было выполнено снижение до высоты около 1000 футов (300 м) над уровнем ВПП в режиме заданной вертикальной скорости. Захват курсового маяка произошел в 19:22:17 на удалении около 2 км от торца ВПП, после чего был выполнен автоматический доворот на посадочный курс.
    После прохода ближнего маркерного маяка экипаж по огням системы визуальной посадки PAPI установил, что ВС находится значительно выше установленной траектории снижения, оценил положение самолета относительно ВПП как «непосадочное», доложил об этом диспетчеру и принял запоздалое решение об уходе на второй круг. Самолет в этот момент находился на высоте 270 м (900 футов) над уровнем ВПП (высота выдерживалась автопилотом в режиме стабилизации высоты ALT HOLD) и завершал вторую часть S-образного маневра для выхода на посадочный курс. Из-за значительной высоты полета захват глиссадного маяка не произошел. Получив доклад экипажа об уходе на второй круг, диспетчер старта дал указание о наборе высоты круга 500 м и переходе на связь с диспетчером круга.
    Уход на второй круг был начат активацией режима автомата тяги TO/GA (Takeoff/Go Around). Задействованный в процессе захода на посадку один из двух автопилотов был штатно автоматически отключен и дальнейший полет осуществлялся в директорном (ручном) режиме. При этом высота ухода на второй круг (500 м) на панели задания режимов автопилота (МСР) экипажем установлена не была.
    Через 6 секунд после начала ухода на второй круг двигатели вышли на расчетный режим (~83% по N1), который сохранялся практически до столкновения самолета с землей. Экипаж убрал закрылки из положения 30° в положение 15°.
    С момента начала ухода на второй круг активных действий по штурвальному управлению самолетом экипаж не предпринимал. Второй пилот в этот момент вел радиосвязь с диспетчером. Общая продолжительность ведения радиосвязи с диспетчером после начала ухода на второй круг составила около 16 секунд.
    Под действием кабрирующего момента, возникшего из-за увеличения тяги двигателей и уборки закрылков, самолет перешел в набор высоты, угол тангажа достиг величины около 25°. Приборная скорость начала уменьшаться, стабилизатор автоматически (системой автоматического триммирования Speed Trim System) стал перекладываться на пикирование. Закончив ведение радиосвязи, второй пилот «вернулся в кабину» и напомнил командиру ВС об уборке шасси и выставил на МСР заданную высоту ухода на второй круг 500 м (при этом самолет уже находился выше этой высоты). Экипаж произвел уборку шасси. Одновременно с началом уборки шасси, после уменьшении скорости со 150 узлов (278 км/ч) до 125 узлов (231 км/ч) при угле тангажа более 25° экипаж начал управляющие действия колонкой штурвала по уменьшению угла тангажа, отклонив ее примерно на 1/3 хода от балансировочного положения. В этот момент самолет находился на высоте около 600 м (2000 футов) и продолжал набор высоты с вертикальной скоростью более 20 м/с. В указанном положении штурвал удерживался чуть более 4-х секунд, после чего кратковременно (на 1 секунду) был возвращен в сторону балансировочного положения. В результате отклонения руля высоты (пилотом) и стабилизатора (системой триммирования по скорости) возник значительный пикирующий момент, который привел к большой отрицательной угловой скорости изменения тангажа. За 5 секунд угол тангажа изменился с 25° до значений, близких к потребным для горизонтального полета, и продолжал уменьшаться. Вертикальная перегрузка уменьшилась до значения 0,5 g. Рост высоты практически прекратился (максимальная высота над уровнем ВПП составила ~ 2300 футов / 700 метров). Приборная скорость уменьшилась до своего минимального значения (117 узлов). Углы атаки при этом за эксплуатационные ограничения не выходили.
    В 19:23:16 КВС вторично отклонил штурвал на пикирование на величину более половины хода штурвала. В таком положении штурвал удерживался около 4-х секунд, после чего кратковременно (на ~ 1 секунду) был снова возвращен в сторону балансировочного положения. Данные действия привели к прекращению набора высоты, началу снижения самолета и росту приборной скорости.
    К моменту возврата штурвала в сторону балансировочного положения самолет имел следующие параметры: вертикальная перегрузка около 0 g, отрицательный угол тангажа 20° и продолжал интенсивно увеличиваться на пикирование, скорость более 140 узлов с темпом роста (10 узлов/сек), высота около 2200 футов (670 метров), вертикальная скорость снижения более 5000 фут/мин (25 м/с).
    Самолет начал интенсивное снижение с высоты 700 м. Сработала сигнализация EGPWS (усовершенствованная система предупреждения о приближении земли) SINK RATE и PULL UP.
    В 19:23:21 зафиксировано третье отклонение штурвала на пикирование (штурвал был отклонен на полный ход, до упора). В результате подобных управляющих действий вертикальная перегрузка достигла величин -0.8…-0.9 g, угол тангажа на пикирование составил 55…60°.
    Дальнейшие управляющие действия носили хаотичный характер. В 19:23:28 самолет столкнулся с землей с большой скоростью (более 450 км/ч) и большим отрицательным углом тангажа (около 75°) и левым креном около 35°. От момента начала ухода на второй круг до окончания записи прошло 45 секунд, снижение заняло около 20 секунд.
    При столкновении с землей, которое произошло ночью, между ВПП 11/29 и магистральной РД (около 1850 м после пролета торца ВПП 29), самолет полностью разрушился и частично сгорел. Все находившиеся на борту погибли.
   


Сведения о пострадавших

  На борту Погибло
Экипаж 6 6
Пассажиры 44 44
На земле   0
Всего погибших 50


Подробности происшествия

Категория происшествия катастрофа
Фаза полета уход на второй круг
Установленные причины АП
Организация, расследовавшая АП МАК
Отчет о расследовании http://mak-iac.org/upload/iblock/30a/report_vq-bbn.pdf


Сведения о воздушном судне

Тип ВС Boeing 737-500
Регистрационный номер (id) ВС VQ-BBN
Государство регистрации ВС Бермудские острова
Дата выпуска ВС 18.06.1990
Заводской номер ВС 24785/1882
Наработка ВС (часы) 51547
Наработка ВС (циклы) 36596
Силовая установка 724225 724607


Сведения о рейсе

Номер рейса U9-363
Категория рейса Регулярный пассажирский
Авиакомпания Татарстан
Государство регистрации авиакомпании Россия
Пункт вылета Москва (Домодедово)
Пункт назначения Казань
Начальный пункт маршрута Москва (Домодедово)
Конечный пункт маршрута Казань


Подробные сведения

Описание выявленных причин АП     ВЫВОДЫ:
    Комиссия установила, что:
    - Признаков отказов планера и систем самолета и двигателей в последнем полете не выявлено.
    - Признаков внешнего воздействия на самолет (сдвиг ветра, обледенение и т.п.) не выявлено.
    - Полетная масса и центровка ВС не выходили за установленные пределы.
    - КВС с 1991 по 2010 год выполнял полеты в качестве штурмана. Переучивание на пилота (первоначальную подготовку) в сертифицированном учебном заведении не проходил, документы о переучивании сфальсифицированы. Пилотское свидетельство выдано необоснованно.
    - Второй пилот с 1989 по 2008 год работал в качестве наземного авиатехника. С 2008 года выполнял полеты в качестве бортмеханика. В 2010 году, после завершения программы переучивания в Ульяновском высшем авиационном училище, получил свидетельство пилота.
    - Переучивание на Boeing 737 оба пилота проходили в сертифицированном учебном центре АНОО «С7 Тренинг». Согласно выводам МАК, методическое сопровождение программ переучивания и контроль фактического качества переучивания со стороны авиационных властей в данном училище отсутствовал. Отсутствовал такой контроль и со стороны авиакомпаний, направлявших пилотов на переучивание в АНОО «С7 Тренинг». Процесс переучивания представлял собой «черный ящик», в который авиакомпании помещали свои пожелания относительно выбранной программы переподготовки и оплату обучения, а через некоторое время получали пилота с Сертификатом об окончании переучивания. Оценка фактического уровня владения членами летного экипажа английским языком показала, что оба пилота владели английским языком на втором (начальном) уровне по шкале ИКАО, что было недостаточно для усвоения документации, использующейся при переучивании на тип и выполнении полетов. Переучивание КВС на Boeing 737 было значительно растянуто во времени (проходило почти 6 месяцев), с большим перерывом между теоретической и тренажерной подготовками. Переучивание обоих пилотов производилось несколькими инструкторами (хотя количество инструкторов не определялось действующими нормативными документами, подобный подход является методически неправильным). Указанный факт мог оказать негативное влияние на качество подготовки. В процессе переучивания на Boeing 737 как КВС, так и второй пилот регулярно получали от инструкторов замечания по действиям при уходе на второй круг и заходе на посадку по неточным системам, что является нормальной ситуацией при обучении. Однако аналогичные замечания они регулярно получали и при вводе в строй и при периодической подготовке на тренажере в процессе своей дальнейшей летной деятельности. Неустранение данных недостатков в течение длительного периода времени и их повторяющийся характер свидетельствуют о низком уровне организации летной работы в авиакомпании. Выявлены значительные недостатки в подготовке и тренировке экипажей в а/к «Татарстан». Формирование экипажа из двух «слабых» специалистов, прошедших подготовку с отклонениями от установленных требований, создавало значительный риск для безопасности полетов, противоречило основным принципам контроля рисков и свидетельствует о неработоспособности системы управления безопасностью полетов в авиакомпании.
    Все вышеуказанные причины привели к допуску к выполнению полетов неподготовленного экипажа.
    - Анализ режима труда и отдыха обоих пилотов за полгода, предшествовавшие катастрофе, показал, что имелась значительная переработка по рабочему времени без достаточного времени отдыха для компенсации накапливаемой усталости (в отдельные учетные периоды переработка по рабочему времени составляла 75-80% без предоставления установленного количества выходных дней). К дополнительному накоплению усталости могли привести и неиспользованные отпуска (111 дней у КВС и 275 дней у второго пилота).
    Накопившаяся усталость могла оказать негативное влияние на состояние и действия членов экипажа.
    - Уклонение от оси трассы на 4 км к моменту пролета ПОД МИСМИ было вызвано погрешностью определения текущего местоположения самолета бортовым компьютером (FMC), так называемым «сдвигом карты» (Map Shift). На самолете не был установлен GPS приемник, что исключало проведение коррекции по сигналам спутников. Погрешность, которая сохранялась до конца полета, стала возможной из-за естественного «ухода» инерциальной системы в процессе полета, неточного задания экипажем текущих координат при согласовании инерциальных систем навигации в аэропорту вылета (Домодедово), а также, наиболее вероятно, отсутствием коррекции вычисляемых координат в процессе полета по сигналам наземных радионавигационных средств (например, VOR-DME), что подтверждается сообщением экипажа о появлении сигнализации IRS NAV ONLY, означающей что фактическая точность навигации была менее заданной. Определить причину отсутствия коррекции по имеющимся данным не представилось возможным. Радиомаяк VOR-DME международного аэродрома Казань работал штатно, частота маяка на некоторых этапах полета настраивалась, о чем свидетельствуют позывные радиомаяка, зафиксированные на записи бортового речевого регистратора.
    - В ходе дальнейшего полета члены экипажа неоднократно обсуждали имевшийся «сдвиг карты», однако использовать другие навигационные средства (реализовать принцип комплексного самолетовождения) и внести необходимые коррективы в траекторию полета не смогли, при этом по результатам тренировок на тренажере оба члена экипажа неоднократно получали замечания по выполнению захода на посадку по неточным системам. Согласно информации АНОО «С7 Тренинг», программа переучивания на Boeing 737 изучение вопросов, связанных со «сдвигом карты», не предусматривала.
    - Процедуру векторения у службы ОВД экипаж не запрашивал. Диспетчер службы ОВД, длительно наблюдая на экране радиолокатора значительные отклонения самолета от схемы захода на посадку, векторение экипажу не предложил. После доклада диспетчеру о достижении точки третьего разворота (по показаниям бортовой навигационной системы), экипаж получил разрешение диспетчера на выполнение спаренного 3-4 разворота. Фактически разворот был начат со значительным отклонением «вовнутрь» от установленной схемы захода, которое диспетчер мог наблюдать по радиолокатору, а экипаж – с использованием систем VOR/DME. Указанное существенное отклонение от схемы захода на посадку, а также повышенная скорость в начале выполнения разворота и сильный попутный ветер на высоте круга, привели к тому, что при пересечении равносигнальной зоны курсового маяка (в процессе выполнения разворота) его захвата не произошло, так как экипаж еще не включил соответствующий режим (VOR/LOC). С этого момента экипаж начал «отставать» от самолета.
    - После выполнения разворота самолет оказался значительно (~ 4 км) правее (севернее) схемы захода на посадку, из-за этого захвата сигнала курсового маяка также не произошло (при включенном режиме VOR/LOC). Указанные отклонения от схемы захода на посадку, в дальнейшем, привели к выходу самолета к ВПП в непосадочном положении и необходимости выполнения ухода на второй круг.
    - Вследствие возникших отклонений от схемы захода на посадку экипаж испытывал дефицит времени, что привело к повышению психоэмоционального напряжения и к отклонениям от стандартных операционных процедур (SOP). Для выхода на посадочный курс был установлен курс полета ~ 250° (режим HDG SEL). При имевшемся большом боковом уклонении от линии посадочного курса и фактическом направлении и силе ветра на высоте круга данный курс полета не обеспечивал своевременный выход на схему захода. При следовании к посадочному курсу экипаж произвел выпуск шасси, а затем выпуск закрылков последовательно на 15° и 30°. Была выполнена карта контрольной проверки «Перед посадкой» (Landing checklist). После создания посадочной конфигурации полет проходил на скоростях 130-135 узлов, что соответствует значениям, определенным КВС в ходе предпосадочной подготовки. Согласно SOP, выпуск шасси, а также закрылков на 15° должен производиться после захвата сигнала курсового маяка, при начале движения указателя положения относительно равносигнальной зоны глиссады, а выпуск закрылков в посадочное положение должен производиться при захвате глиссады. Фактически, ни захвата курсового маяка, ни захвата глиссадного маяка на данном этапе не было.
    - На запрос диспетчера о готовности к посадке экипаж ответил, что к посадке готов. Данный доклад не соответствовал действительности, самолет находился значительно (более 2 точек) в стороне от посадочного курса, на высоте круга (500 метров) и удалении 4 км от торца ВПП (точка входа в глиссаду находится на высоте 400 метров и удалении 7.35 км от торца ВПП). Анализ внутрикабинных переговоров показал, что экипаж понимал данный факт, однако принял решение произвести формальный доклад. Диспетчер, наблюдая на экране радиолокатора явно непосадочное положение самолета, разрешил посадку. Грамотным разрешением ситуации в данном случае было бы прекращение захода на посадку и выход на навигационную точку для точного определения местоположения самолета.
    - После получения разрешения диспетчера на производство посадки экипаж выполнил снижение до высоты около 270 метров (900 футов) над уровнем ВПП с целью перехода на визуальный полет (данная высота сообщалась в информации АТИС как высота нижней границы облачности), что подтверждается переговорами экипажа.
    - В процессе снижения произошел захват сигнала курсового радиомаяка, и самолет в автоматическом режиме начал выходить на посадочный курс. На высоте 1000 футов сработала речевая информация «One thousand». Заход на посадку был явно нестабилизированным, и экипаж должен был принять решение об уходе на второй круг. Такого решения принято не было, экипаж продолжал визуально «искать землю».
    - После снижения до высоты 270 метров (900 футов) над уровнем ВПП непосадочное положение самолета было определено вторым пилотом после визуального наблюдения ВПП и огней PAPI, и им же было инициировано решение об уходе на второй круг (наиболее вероятно, КВС так и не смог визуально обнаружить ВПП и полностью восстановить ориентировку). КВС немедленно согласился с этим решением. Решение экипажа об уходе на второй круг (хоть и запоздалое) было принято правильно. После принятия решения об уходе КВС дал команду второму пилоту произвести соответствующий доклад диспетчеру, тем самым отменив собственное указание, данное в ходе предпосадочной подготовки, о производстве доклада только после окончания процедуры ухода на второй круг. Команда КВС не соответствовала принципу: «Управляй самолетом - Осуществляй навигацию - Веди радиосвязь (Aviate - Navigate - Communicate)» и надолго вывела второго пилота из контура управления самолетом, что способствовало дальнейшему неблагоприятному развитию ситуации.
    - В момент принятия решения об уходе на второй круг зафиксированы следующие параметры полета: самолет находился в посадочной конфигурации (шасси выпущены, закрылки 30°), один автопилот и автомат тяги включены, высота над уровнем ВПП 270 метров (900 футов) (поддерживалась автопилотом в режиме ALT HOLD), по крену под управлением автопилота самолет завершал вторую часть S-образного маневра для выхода на посадочный курс, приборная скорость 130-135 узлов выдерживалась автоматом тяги. Заданная высота ухода на второй круг 500 метров (1700 футов) установлена не была, на MCP оставалась высота ~ 270 метров (~ 900 футов).
    - После обнаружения значительного отклонения от схемы захода на посадку экипаж неоднократно обсуждал возможность ухода на второй круг. Несмотря на разговоры о готовности уйти на второй круг (скорее, это звучало как самоуспокоение, чем реальная готовность), наиболее вероятно, экипаж (в первую очередь КВС) психологически не был готов к этому, так как задача «найти полосу и приземлиться» доминировала над альтернативной - «уход на второй круг». КВС после окончания переучивания на Boeing 737 ни разу не выполнял уход на второй круг в реальном полете. Наиболее вероятно, осознание необходимости ухода на второй круг привело к дальнейшему росту психоэмоционального напряжения в экипаже. Экипаж еще раньше начал «отставать от самолёта» и к моменту начала ухода на второй круг объем внимания, очевидно, был сужен, особенно у пилотирующего пилота (КВС), которому так и не удалось в полной мере восстановить ситуационный контроль (situational awareness). На фоне этих обстоятельств происходили последующие события, приведшие к катастрофе.
    Проведенный Комиссией по расследованию тренажерный эксперимент показал, что абсолютное большинство линейных пилотов, принявших участие в эксперименте, считают процедуру ухода на второй круг сложным элементом, прежде всего по причине повышенной рабочей и психоэмоциональной нагрузки. Отдельные пилоты оценивали этот процесс как стрессовое или близкое к нему состояние. В ходе эксперимента, при создании у пилотов повышенного психоэмоционального напряжения на этапе захода и неожиданном поступлении команды об уходе на второй круг, только ~ 30% пилотов справились с уходом на второй круг более-менее успешно. Необходимо отметить, что более 30% из принявших участие в эксперименте пилотов уходы на второй круг в реальном полете не выполняли.
    - Уход на второй круг был начат экипажем нажатием кнопки TO/GA, что привело к штатному отключению автопилота и увеличению режима работы двигателей до ~ 83% по оборотам компрессора низкого давления (расчетный промежуточный режим для ухода на второй круг). Режим ТО/GA и режим работы двигателей сохранялись практически до конца полета.
    - После получения команды КВС о производстве доклада службе ОВД об уходе на второй круг второй пилот в течение 20 секунд (16 секунд от момента нажатия кнопки TO/GA) вел переговоры с диспетчером и обязанности непилотирующего (контролирующего) пилота не выполнял. Команда об уборке закрылков на 15°, данная сразу после начала ухода, наиболее вероятно, была выполнена самим КВС.
    - При отключении автопилота сработала соответствующая звуковая сигнализация, зафиксированная бортовым регистратором. Работа сигнализации продолжалась до конца полета, то есть экипаж не отключил ее нажатием на кнопку отключения автопилота на штурвале. Сигнал отключения автопилота звучит громко и «тревожно» (более громко и «тревожно», чем на многих других типах самолетов) и обладает сильным «привлекающим» эффектом. Наиболее вероятно, экипаж находился в сильном психоэмоциональном напряжении и отключение автопилота не распознал, что подтверждается его дальнейшими действиями. Нераспознание отключения автопилота свидетельствует о потере ситуационного контроля экипажем и существенном сужении способности восприятия информации («туннельный эффект»).
    При заполнении листа контрольных вопросов в ходе тренажерного эксперимента, проведенного комиссией по расследованию, пилоты испытывали затруднения при ответе на вопросы, касающиеся логики работы автопилота, флайт-директора и автомата тяги при выполнении захода на посадку и ухода на второй круг. Ни один из пилотов не ответил правильно на все семь вопросов, касающихся логики совместной работы автоматических систем самолета, несмотря на то, что четыре пилота при ответах на вопросы использовали «шпаргалки» (материалы, имеющиеся у них на персональных электронных устройствах). При выполнении режима ухода на второй круг более 30% пилотов испытывали затруднения с распознаванием факта отключения автопилота. Более того, 2 пилота утверждали, что уход происходил в автоматическом режиме (и это при работающей сигнализации об отключении АП!). Это свидетельствует как о недостаточном уровне необходимых знаний, так и о разрыве между теоретическими знаниями и практическими навыками.
    - Из-за увеличения режима работы двигателей, находящихся ниже центра тяжести самолета, и уборки закрылков с 30° до 15°, возник кабрирующий момент, который привел к увеличению угла тангажа и положительной вертикальной скорости. Проведенное моделирование показало, что в течение первых примерно 10-12 секунд ухода изменение тангажа самолета соответствовало положению директорной стрелки, что могло быть интерпретировано экипажем как выполнение автоматического ухода. Это подтверждается и тем, что в течение ~ 25 секунд после начала ухода воздействия на штурвал (как по тангажу так и по крену) практически не было.
    В авиакомпании не была предусмотрена отдельная Технология работы экипажа для ухода на второй круг с промежуточной высоты с двумя работающими двигателями. При отработке ухода на второй круг на тренажерах уходы с промежуточной высоты не использовались, в большинстве случаев уходы выполнялись с ВПР и с одним работающим двигателем.
    - Отсутствие управляющих действий привело к тому, что через 20 секунд после начала ухода угол тангажа самолета вырос до величины более 25°, начала интенсивно падать скорость (минимальное значение 117 узлов зафиксировано через 30 секунд после начала ухода).
    - Второй пилот, отвлеченный на переговоры с диспетчером ОВД, не осуществлял контролирующее пилотирование и своевременно не выполнил ни одного действия, предписанного Технологией работы: не сообщил КВС о достижении положительной вертикальной скорости, контроль скорости не осуществлял, с запозданием напомнил КВС о необходимости уборки шасси. Лишь спустя 20 секунд после начала ухода, второй пилот «вернулся в кабину» и начал выполнять свои функции: напомнил КВС о необходимости уборки шасси и убрал их по команде КВС, обнаружил, что на МСР не выставлена высота ухода 500 метров/1700 футов, и выставил ее.
    Тренажерный эксперимент показал, что при отвлечении второго пилота, например, на переговоры с диспетчером, на напряженных этапах полета (например, уход на второй круг) пилотирующий пилот далеко не всегда готов самостоятельно справиться с ситуацией, что влечет значительный риск для безопасности полетов при потере работоспособности одним из пилотов (pilot incapacitation). - Столь длительному отвлечению второго пилота способствовали действия диспетчера ОВД. Вместо простого ответа (например, «Понял») после доклада экипажа об уходе на второй круг, диспетчер стал давать ему указания о высоте ухода и переходе на другую частоту для связи с диспетчером Круга. Данная информация диспетчера не содержала ничего нового для экипажа (высота, заданная диспетчером, соответствовала высоте по схеме ухода, а частота Круга также была известна экипажу), не влияла на безопасность дальнейшего полета (воздушная обстановка не была сложной) и только дополнительно отвлекала экипаж от выполнения своих обязанностей на очень напряженном этапе полета. Технология работы экипажа при уходе на второй круг не предполагает ведение радиосвязи. В Технологии работы диспетчера СДП (Вышка) раздел, содержащий действия диспетчера при получении от экипажа доклада об уходе на второй круг, отсутствовал. - Повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа, отмеченное выше, на данном этапе еще больше усилилось и могло достигнуть уровня стресса. Это подтверждается общим изменением тембра голосов, частичным переходом с английского языка на русский при выполнении стандартных операционных процедур, перепутыванием английских слов (up и down) при обсуждении необходимости уборки шасси, переспрашиванием у диспетчера значения высоты, которую необходимо было занять при уходе на второй круг, хотя данное значение соответствовало схеме ухода и четко прослушивается на записи переговоров.
    В ходе тренажерного эксперимента также было установлено, что уровень стресса пилотирующего пилота (КВС) оказывался выше, если ему не оказывалась в полном объеме помощь со стороны непилотирующего пилота (2-го пилота).
    - Только через 25 секунд после начала ухода на второй круг КВС приступил к активным управляющим действиям. Колонка штурвала была отклонена им на пикирование примерно на 1/3 хода. Однозначно определить, что послужило «толчком» для начала активных действий КВС, не представляется возможным. Побудить его вмешаться в управление могли один или несколько из следующих факторов:
    а) значение угла тангажа более 25° на кабрирование, что в соответствии с документацией разработчика самолета классифицируется как сложное пространственное положение (Upset) и требует немедленного вмешательства в управление самолетом;
    б) превышение заданной высоты ухода на второй круг. Фактическая высота над уровнем ВПП в этот момент была ~ 2000 футов / ~ 600 метров (при заданной 1700 футов / 500 метров) и продолжала увеличиваться с вертикальной скоростью более 4000 фт/мин (20 м/с);
    в) падение скорости полета ниже допустимой (фактическая – 125 узлов, потребная – не менее 150 узлов).
    - Побудить пилота вмешаться в управление могли также показания директорной стрелки по тангажу. В то же время, тренажерный эксперимент показал, что при уходе на второй круг показания директорных стрелок использовали менее 20% пилотов, остальные предпочитали контроль тангажа (выдерживать угол ~ 15°) и скорости полета. Использование такой методики пилотирования при уходе пилоты мотивировали тем, что разница между положением директорной стрелки по тангажу и силуэтом самолета при уходах на второй круг, как правило, незначительная. Указанный факт подтверждается и результатами моделирования аварийного полета – максимальное отклонение директорной стрелки по тангажу вниз от силуэта самолета составляло ~ 5° (чувствительность директорной стрелки в режиме ухода на второй круг низкая). Данное отклонение может восприниматься пилотами как незначительное, особенно в стрессовой ситуации.
    - В указанном положении штурвал удерживался чуть более 4-х секунд, после чего кратковременно (на 1 секунду) был возвращен в сторону балансировочного положения. Управляющие действия КВС привели к тому, что нос самолета опустился практически до положения, соответствующего горизонтальному полету (угол тангажа составлял 6…8° и продолжал уменьшаться), вертикальная перегрузка уменьшилась до 0.5 g, рост высоты практически прекратился (максимальная высота над уровнем ВПП составила ~ 2300 футов / 700 метров), директорная стрелка по тангажу практически совпадала с силуэтом самолета. При этом приборная скорость уменьшилась до своего минимального значения (117 узлов), которое, однако, еще значительно превышало скорость сваливания и срабатывания сигнализации о приближении к сваливанию («тряска штурвала») не зафиксировано.
    Действия пилотирующего пилота на этом участке можно было бы оценить как запоздалые, но правильные, если бы он правильно завершил этот маневр, а именно, вернул бы штурвал в балансировочное положение (как он и сделал вначале) и задержал бы его в этом положении на некоторое время, чтобы самолет перешел в плавное снижение. В этом случае самолет, уже выведенный из сложного пространственного положения, произвел бы необходимый разгон скорости с дальнейшим снижением до высоты круга (1700 футов/500 метров).
    - После кратковременного возвращения штурвала в балансировочное положение, последовало его повторное отклонение на пикирование на величину более половины хода. В таком положении штурвал удерживался около 4-х секунд, после чего кратковременно (на ~ 1 секунду) был снова возвращен в сторону балансировочного положения. Предположительно, к этому моменту КВС мог сосредоточить свое внимание («зациклиться») только на одном параметре - высоте, которая была значительно больше установленной высоты ухода на второй круг (1700 футов/500 метров), и на которую он (КВС) должен был вывести самолет.
    В результате управляющих действий КВС, к моменту возврата штурвала в сторону балансировочного положения, самолет имел следующие параметры: вертикальная перегрузка около 0 g, отрицательный угол тангажа 20° и продолжал интенсивно увеличиваться на пикирование, скорость более 140 узлов, с необычно интенсивным темпом роста (10 узлов/сек), высота около 2200 футов (670 метров), вертикальная скорость снижения более 5000 фут/мин (25 м/с), директорная стрелка по тангажу была выше силуэта самолета на 4.5° и индицировала необходимость вывода самолета из снижения. Таким образом, самолет, который всего ~ 10 секунд назад находился в сложном пространственном положении «на кабрирование», оказался в противоположном сложном пространственном положении - «на пикирование».
    - В данный момент времени самолет можно было вывести в нормальный полет даже без превышения эксплуатационных ограничений. Однако скоротечность изменения событий, при отсутствии у КВС соответствующих навыков и его фактическом слабом уровне подготовки, не могла позволить ему предпринять необходимые в этом случае действия. Дополнительные серьезные затруднения были вызваны околонулевой перегрузкой. Из практики полетов на околонулевые перегрузки известно, что люди, впервые попавшие в состояние невесомости, в первые секунды теряют работоспособность и пространственную ориентировку. Наиболее вероятно, пилоты не имели практического представления о состоянии невесомости и, тем более, соответствующей тренировки. Кроме того, при перегрузках, близких к нулю, и отрицательных перегрузках, «всплывают на воздух» не только незакрепленные предметы, но также грязь и пыль, всегда присутствующие в кабине самолета. Это происходит, как правило, неожиданно, с возникновением «пугающего» эффекта для экипажа. Также грязь и пыль, как правило, попадают в глаза и нос пилотов, ограничивая зрение и дыхание.
    Тренажерный эксперимент показал, что опыт полетов на отрицательные перегрузки (в основном незначительный) имели около 50% пилотов.
    - Третье отклонение КВС штурвала на пикирование на полный ход не имеет логического объяснения и свидетельствует о полной потере им пространственной ориентировки, а также о разрушении целостности и критическом сужении образа восприятия полета. Также у КВС в текущих условиях могла возникнуть соматогравитационная «иллюзия кабрирования».
    По расчету, приложенные к колонке штурвала усилия составляли более 50 фунтов (22 кг). Реакции на сработавшие предупреждения EGPWS (SINK RATE и PULL UP) не было, при этом система EGPWS сработала своевременно, в соответствии с алгоритмами её работы. В результате подобных управляющих действий вертикальная перегрузка достигла величин -0.8…-0.9 g, угол тангажа на пикирование составил 55…60°. Ситуация перешла в катастрофическую. Дальнейшие управляющие действия носили хаотичный характер. Самолёт столкнулся с землёй с большой скоростью (более 450 км/ч) и большим отрицательным углом тангажа (~ 75°).
    Как показал ряд экспериментов, выполненных на тренажере, последним моментом, когда еще можно было вывести самолет из пикирования с превышением эксплуатационных ограничений (с перегрузкой ~ 3.0 g), был момент, когда самолет снижался с углом тангажа на пикирование 40°, высота была 1900… 2000 футов (580…610 метров), скорость - 175…180 узлов, при этом потеря высоты на выводе составила бы 1600…1700 футов (около 500 метров), т.е. самолет мог быть выведен на высоте 200…300 футов (около 100 метров) над поверхностью земли. - Второй пилот на заключительном этапе полета лучше контролировал ситуацию и пытался привлечь внимание КВС (возможно, даже пытался вмешаться в управление самолетом, но «не пересилил» КВС). Вербальная реакция КВС на реплики второго пилота (фразой «Чё?») при отсутствии корректирующих управляющих действий показывает, что он полностью потерял пространственную ориентировку и способность оценивать ситуацию.
    - В ходе проведенного Комиссией по расследованию тренажерного эксперимента, никто из пилотов, включая опытных пилотов-инструкторов, правильно вывод из сложного пространственного положения по тангажу на кабрирование (Nose up Upset) выполнить не смог. Типичной ошибкой при выводе являлась отдача штурвала «от себя» практически полностью. Такие действия, в свою очередь, приводили к большой отрицательной угловой скорости тангажа и перегрузке, близкой к нулевой, а в некоторых случаях и вплоть до отрицательной. В реальном полете создание таких перегрузок с большой степенью вероятности приведет к потере пространственной ориентировки и/или работоспособности экипажа. На сегодняшний день при тренировках по выводу самолета из сложного пространственного положения (Upset Recovery), которые выполняются на тренажерах, это обстоятельство не учитывается в качестве критерия оценки качества выполнения режима. Записи параметров полета (в частности - величина вертикальной перегрузки) при анализе не используются. При этом, даже современные тренажеры не могут воспроизвести околонулевые и отрицательные перегрузки.
    - В рекомендациях QRH разработчика самолета по выводу из сложного пространственного положения на кабрирование имеется запись: Apply as much as full nose-down elevator (Отклоните руль высоты на пикирование вплоть до максимального положения). Далее имеется фраза: Apply appropriate nose down stabilizer trim (Отклоните, при необходимости, стабилизатор на пикирование).
    Тренажерный эксперимент и опрос пилотов показали, что абсолютное большинство понимает положения QRH как указание всегда отклонять руль высоты (колонку штурвала) полностью на пикирование (а при необходимости помочь и стабилизатором), что в большинстве случаев может приводить к околонулевым и даже отрицательным перегрузкам с описанными выше последствиями. Факторы опасности, способствовавшие данному авиационному происшествию: - отсутствие должной системы контроля за выдачей пилотских свидетельств, соответствием подготовки членов экипажа установленным требованиям и присвоением квалификационных отметок;
    - неработоспособность системы управления безопасностью полетов в авиакомпании, отсутствие методических рекомендаций по их разработке и утверждению, формальный подход к утверждению/согласованию систем управления безопасностью полетов и программ подготовки летного состава со стороны уполномоченного органа;
    - несовершенство работы авиационно-учебных центров и фактическое отсутствие контроля за результатами переучивания;
    - отсутствие требований к летному составу по знанию английского языка для переучивания на зарубежные типы ВС и формальный подход к проверке уровня языковых знаний;
    - формальный подход к проведению периодических и квалификационных проверок летного состава;
    - систематическое нарушение режима труда и отдыха;
    - недостаточная подготовка летного состава для ухода на второй круг с промежуточной высоты, по пилотированию самолета в штурвальном (ручном) режиме и при выводе из сложного пространственного положения;
    - возникновение на необорудованных GPS воздушных судах эффекта «сдвига карты» и недостаточная подготовка членов экипажа к выполнению полетов в этих условиях;
    - отсутствие активной помощи экипажу со стороны службы ОВД при обнаружении существенных длительных отклонений от установленных схем выполнения полетов;
    - нарушение принципа «Управляй самолетом - Осуществляй навигацию - Веди радиосвязь (Aviate - Navigate - Communicate)», отмечались комиссиями по расследованию и ранее, однако соответствующих мер (в первую очередь управленческих) по реализации рекомендаций, направленных на устранение указанных факторов или снижение/контроль уровня риска, на различных уровнях авиационно-транспортной системы принято не было.
Выводы комиссии, расследовавшей АП     ЗАКЛЮЧЕНИЕ
    Причиной катастрофы самолета Boeing 737-500 VQ-BBN явились системные недостатки в выявлении факторов опасности и контроле уровня риска, а также неработоспособность системы управления безопасностью полетов в авиакомпании и отсутствие контроля за уровнем подготовки членов экипажа со стороны авиационных властей всех уровней (Татарское МТУ ВТ, Росавиация), что привело к допуску к полетам неподготовленного экипажа.
    При уходе на второй круг экипаж не распознал факт отключения автопилота и допустил попадание самолета в сложное пространственное положение на кабрирование (Nose up Upset). Отсутствие у КВС (пилотирующего пилота) навыков вывода самолета из сложного пространственного положения (Upset Recovery) привело к созданию им значительной отрицательной перегрузки, потере пространственной ориентировки и переводу самолета в крутое пикирование (угол тангажа на пикирование до 75°) вплоть до столкновения с землей.
    Необходимость ухода на второй круг была вызвана непосадочным положением самолета при выходе к взлетно-посадочной полосе, которое стало следствием эффекта «сдвига карты» (Map shift, погрешность в определении местоположения самолета бортовыми системами) на величину около 4 км, неспособности экипажа в данных условиях к комплексному самолетовождению и ведению навигации с требуемой точностью, а также отсутствия активной помощи со стороны службы ОВД при длительном наблюдении значительных отклонений от схемы захода на посадку.
    Авиационное происшествие явилось следствием сочетания следующих факторов:
    - отсутствие у КВС первоначальной летной подготовки;
    - допуск к переучиванию на Boeing 737 членов летного экипажа, не в полной мере удовлетворяющих квалификационным требованиям для направления на переучивание, в том числе по английскому языку;
    - методическое несовершенство процесса переучивания, формальный контроль за результатами и качеством переучивания;
    - низкий уровень организации летной работы в авиакомпании, что привело к неустранению выявляемых в течение длительного времени недостатков в работе с навигационным оборудованием, технике пилотирования и взаимодействии членов экипажа, в том числе при уходе на второй круг;
    - систематическое нарушение режима труда и отдыха членов экипажа и большая задолженность по отпускам, что могло привести к накоплению усталости и негативно повлиять на работоспособность членов экипажа;
    - отсутствие в программах тренажерной подготовки элемента ухода на второй круг с промежуточной высоты с двумя работающими двигателями;
    - повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа перед уходом на второй круг из-за длительной неспособности определить местоположение самолета с необходимой для производства посадки точностью;
    - нарушение принципа «Управляй самолетом - Осуществляй навигацию - Веди радиосвязь (Aviate - Navigate - Communicate)» как со стороны экипажа, так и стороны службы ОВД, что привело к невыполнению экипажем стандартных операционных процедур на этапе ухода на второй круг из-за длительного отвлечения второго пилота от выполнения своих обязанностей и контроля параметров полета;
    - нераспознание экипажем факта отключения автопилота и позднее вмешательство в управление самолетом, что привело к попаданию самолета в сложное пространственное положение на кабрирование (Nose up Upset);
    - несовершенство применяемых программ тренажерной подготовки по выводу самолета из сложного пространственного положения (Upset Recovery) и критериев оценки ее качества, что привело к неспособности экипажа восстановить пространственное положение самолета;
    - возможное влияние соматогравитационных иллюзий.
    Невыполнение рекомендаций комиссий по расследованию авиационных происшествий, имевших место ранее, направленных на устранение факторов опасности и контроль уровня риска, связанных с:
    - отсутствием должной системы контроля за выдачей пилотских свидетельств, соответствием подготовки членов экипажа установленным требованием и присвоением квалификационных отметок;
    - неработоспособностью систем управления безопасностью полетов в авиакомпаниях, отсутствием методических рекомендаций по их разработке и утверждению, формальным подходом к утверждению/согласованию систем управления безопасностью полетов и программ подготовки летного состава со стороны уполномоченного органа;
    - несовершенством работы АУЦ и фактическим отсутствием контроля за результатами переучивания;
    - отсутствием требований к летному составу по знанию английского языка для переучивания на зарубежные типы ВС и формальный подход к проверке уровня языковых знаний;
    - формальным подходом к проведению периодических и квалификационных проверок летного состава;
    - систематическим нарушением режима труда и отдыха летного состава;
    - недостаточной подготовкой летного состава для ухода на второй круг с промежуточной высоты, пилотирования самолета в штурвальном (ручном) режиме и при выводе из сложного пространственного положения;
    - возникновением на необорудованных GPS воздушных судах эффекта «сдвига карты» и недостаточная подготовка членов экипажа к выполнению полетов в этих условиях;
    - необходимостью активной помощи экипажу со стороны службы ОВД при обнаружении существенных длительных отклонений от установленных схем;
    - нарушением принципа «Управляй самолетом - Осуществляй навигацию - Веди радиосвязь (Aviate - Navigate - Communicate)»,
    не позволило предотвратить данное авиационное происшествие.
   


Дополнение

Сведения об экипаже Не приводятся. Фамилии участников событий в тексте изменены.
Примечание airdisaster.ru     
Источники информации






Происшествия в военной авиации Карта сайта | Обратная связь

   ©2006-2017, Дмитрий Ерцов, Александр Фетисов. Дизайн логотипа - Кристина Бруслова.
Перепечатка информации в средствах СМИ и на других интернет-ресурсах допускается только с письменного разрешения администрации.