Авиационные происшествия, инциденты и авиакатастрофы
в СССР и России
факты, история, статистика
 



Катастрофа Ту-154М а/к 'БАЛ' в районе Боденского озера
 
  Тип происшествия:  катастрофа
Дата:  01 июля 2002 г.
Время:  23:35
Страна:  Германия
Место происшествия:  земля Баден-Вюртемберг, район озера Бодензее, севернее г. Юберлинген
Тип ВС:  Ту-154М
Регистрация ВС:  RA-85816
Авиакомпания:  Башкирские авиалинии
Рейс:  2937
расшифровка переговоров
 


Описание
    
    В 21:35:32 UTC (23:35 местного времени) самолеты Ту-154М (RA-85816) авиакомпании «Башкирские авиалинии», выполнявший чартерный пассажирский рейс по маршруту Москва (Домодедово) – Барселона, и зарегистрированный в Бахрейне Boeing 757-200 (A9C-DHL) авиакомпании "DHL Airways", выполнявший грузовой рейс по маршруту Бахрейн - Бергамо – Брюссель, ночью, в горизонтальном полете на пересекающихся курсах, столкнулись в воздухе и потерпели катастрофу севернее н.п. Юберлинген (Германия). 60 пассажиров и 9 членов экипажа самолета Ту-154М и 2 члена экипажа самолета Boeing 757-200 погибли.
    При расследовании установлено: самолет Ту-154М вылетел из а/п Домодедово в 18:48 UTC. Пилотировал КВС с левого сиденья, КВС-инструктор (старший в экипаже) находился на правом сиденье. В пилотской кабине также находились штурман, бортинженер и второй пилот. Полет в зоне УВД Мюнхен проходил на эшелоне 360 (10980 м). В 21:29:54 экипаж получил указание диспетчера УВД переходить на связь с РЦ УВД Цюрих. В 21:30:11 КВС-инструктор установил связь с диспетчером этого центра, который дал экипажу код ответчика.
    Между 21:33:00 и 21:34:41, согласно записи речевого самописца, экипаж обсуждал приближение с левой стороны другого самолета, который появился на комбинированном указателе бортовой системы предупреждения столкновений TCAS и вертикальной скорости. В этом обсуждении принимали участие все члены экипажа, за исключением бортинженера. Экипаж пытался определить его положение и эшелон полета, визуально обнаружил его по навигационным огням и по указателю системы TCAS сделал вывод, что он летит на точно такой же высоте. В 21:34:25 экипаж начал менять магнитный курс с 254° до 264°, введя самолет в разворот с креном 10°, который завершился в 21:34:55. В процессе разворота, в 21:34:42, система TCAS выдала речевое сообщение «Трафик, трафик». Спустя семь секунд диспетчер РЦ УВД Цюрих дал указание о снижении до эшелона 350 (10675 м) из-за другого самолета с пересекающимся курсом полета, при этом требовал ускорить снижение. В процессе передачи диспетчером этого сообщения, длившегося менее 8 секунд, КВС-инструктор дал указание КВС снижаться. В 21:34:56 КВС отдал штурвал от себя, автопилот по каналу тангажа отключился, мощность двигателей уменьшена до 72%. Угол тангажа изменился с 0° на -2,5°. Одновременно с отдачей штурвала от себя система TCAS выдала речевое сообщение «набор высоты, набор высоты», на что через три секунды обратил внимание экипажа второй пилот. КВС-инструктор ответил ему, что диспетчер дал указание снижаться.
    Таким образом, в условиях одновременно поступающих противоречивых указаний от системы TCAS и диспетчера, экипаж принял решение следовать указаниям диспетчера, тем более, что последний информировал экипаж о полете другого самолета на эшелоне 360, а РЛЭ Ту-154М указывает, что информация системы TCAS носит лишь характер рекомендации. В более поздней редакции РЛЭ (декабрь 1999 г.) выполнение указаний системы TCAS уже носит обязательный характер.
    В 21:35:02 (через 6 секунд после речевого сообщения TCAS с рекомендацией набора высоты) КВС взял штурвал на себя. Наиболее вероятно, это не было решением следовать указаниям TCAS, а было сделано для уменьшения вертикальной скорости снижения. Рост скорости снижения прекратился. Режим работы двигателей не менялся до 21:35:03, когда он был уменьшен. Одновременно с этим диспетчер вновь потребовал от экипажа ускорить снижение до эшелона 350. КВС-инструктор незамедлительно дал подтверждение. Диспетчер затем информировал экипаж от другом трафике на 2 часа на эшелоне 360. Данная информация была неправильная (трафик был на 10 часов) и ввела экипаж в заблуждение. КВС-инструктор начал искать огни самолета справа, не увидел и спросил: «Где он?». Второй пилот ответил: «Здесь, слева». В это время самолет Ту-154М снижался с вертикальной скоростью около 1500 футов/мин (7,6 м/с). Когда диспетчер давал это указание, штурман произнес: «Он собирается пройти под нами!»
    Самолет Boeing 757-200 в 13:30 вылетел из а/п Бахрейн и в 19:10 произвел посадку в Бергамо, откуда после дозаправки, частичной разгрузки и загрузки вылетел в Брюссель в 21:06. Пилотировал второй пилот. В 21:21:50 экипаж установил связь с РЦ УВД Цюрих и получил указание изменить эшелон полета с 260 (7930 м) до 320 (9760 м). Экипаж запросил набор эшелона 360, на что диспетчер дал разрешение через 4 минуты (в 21:26:36).
    Оба экипажа вели связь с диспетчером РЦ УВД Цюрих на английском языке, на одной частоте (128.050 МГц), и могли слышать переговоры друг друга. Однако, экипаж Ту-154М не слышал переговоров экипажа Boeing 757-200 с диспетчером, так как к моменту установки их первой радиосвязи с диспетчером в 21:30:11 и до момента столкновения экипаж Boeing 757-200 радиосвязи с ним не вел. Других бортов на связи с диспетчером на этой частоте не было. На частоте 119.920 МГц диспетчер руководил заходом на посадку в а/п Фридрихсхафен самолета А320. Из-за того, что частоты были разными, экипаж А320 не слышал экипажи Ту-154М и Boeing 757-200, а они не слышали его радиопередачи. Поэтому иногда экипажи выходили в эфир одновременно и диспетчер кому-то из них не отвечал или отвечал после повторных вызовов.
    В 21:29:50 самолет B757-200 набрал эшелон 360, не делая доклада диспетчеру. В 21:34:30 второй пилот передал управление КВС, а сам отправился в туалет (в кабинке в задней части пилотской кабины).
    В 21:34:42 бортовая система TCAS B757-200 (одновременно с системой TCAS на борту Ту-154М) выдала речевое сообщение: «трафик, трафик», а через 14 секунд выдала сообщение: «снижение, снижение» (одновременно в пилотской кабине Ту-154М система TCAS выдавала сообщение: «набор высоты, набор высоты»). Через 2 секунды автопилот был отключен, штурвал отдан от себя, режим работы двигателей уменьшен. Через 12 секунд после отключения автопилота самолет снижался с вертикальной скоростью около 1500 футов/мин (7,6 м/с).
    Тем временем, в 21:35:04, на борту Ту-154М автопилот был выключен по каналу крена и через секунду КВС вновь отдал штурвал от себя. Вертикальная скорость снижения самолета увеличилась до более чем 2000 футов/мин (10,1 м/с).
    С 21:35:07 до 21:35:24 самолет находился в развороте с курса 264° на 274°. В 21:35:24 TCAS выдала сообщение: «увеличить набор высоты» Второй пилот прокомментировал это словами: «Она говорит «набор высоты»! После этого сообщения TCAS зафиксирована дальнейшая небольшая отдача штурвала от себя. Угол тангажа при этом увеличился с -1° до -2°, а вертикальная скорость снижения уменьшилась до примерно 1800 футов/мин (9,1 м/с).
    В это время в пилотской кабине Boeing 757-200 речевым самописцем зафиксирована фраза второго пилота (в 21:35:05): «трафик справа там. КВС ответил: «да». В 21:35:14 TCAS (через 14 секунд после предыдущего сообщения «снижение, снижение») выдала экипажу рекомендацию «увеличить снижение, увеличить снижение». В это время второй пилот вернулся на свое рабочее место, надел гарнитуру и произнес: «Увеличь». Через 10 секунд скорость снижения достигла 2600 футов/мин (13,2 м/с).
    В 21:35:19 (через 23 секунды после начала снижения) экипаж Boeing 757-200 передал диспетчеру РЦ УВД Цюрих: «снижение по TCAS». Долгая задержка с передачей этой важной информации связана с тем, что канал связи с диспетчером был занят. Но диспетчер эту информацию не принял, так как в этот момент на другой частоте вышел на связь экипаж А320. После этого второй пилот дважды повторял командиру ВС «Снижайся» и «снижайся резче».
    В 21:35:32 самолеты столкнулись под углом 90° на высоте 34890 футов (10641 м). Ту-154М при этом летел с курсом 274° с правым креном 10°. Boeing 757-200 летел с курсом 004° с углом тангажа около -2°. За 2 секунды до удара экипаж Boeing 757-200 отдал штурвал от себя до упора. За 5 секунд до удара экипаж Ту-154М с целью перейти в горизонтальный полет на заданном диспетчером эшелоне 350 взял штурвал на себя и немного увеличил режим работы двигателей, что привело к увеличению угла тангажа с -2° до -1° за одну секунду до столкновения, в этот же момент штурвал был резко взят на себя, а РУД переведены в крайнее переднее положение. В момент удара угол тангажа Ту-154М равнялся 0°, но самолет еще находился в снижении.
    Киль самолета Boeing 757-200 ударился о переднюю кромку левого крыла Ту-154М между предкрылком и корневой частью, что привело к разрушению и отделению левого крыла вместе с центропланом от самолета и к разрушению фюзеляжа от взрывной декомпрессии. Потеряв 80% площади киля, B757-200 не мог продолжать управляемый полет. Обломки самолетов упали в относительно малонаселенной местности севернее озера Констанс в семи основных местах. Общая площадь разброса обломков составляет 350 кв. км.
    Основные обломки B757-200 найдены в 7 км от места столкновения самолетов, примерно в 1 км западнее-юго-западнее деревни Тайзердорф, в лесу около автомобильной дороги. Падение самолета произошло с отрицательным углом тангажа около 70°. В воздухе перед ударом о земли от самолета отделились оба двигателя. Самолет полностью разрушен и сгорел. Разброс обломков составил 110х30 м. Правый двигатель упал на лугу в 250 м западнее, а левый двигатель на кукурузное поле в 300 м юго-западнее местонахождения основных обломков. Нижняя часть киля размером 1,3х2,5 м находилась на своем месте на части фюзеляжа на месте падения самолета. Верхняя часть киля B757-200 длиной около 2,3 м найдена юго-восточнее основных обломков на расстоянии от 4 до 5 км от места падения самолета, в районе деревни Альтхайм. Центральная часть киля размером 4х5 м не найдена (полностью уничтожена при столкновении).
    Самолет Ту-154М разрушился в воздухе в момент удара. Обломки самолета на земле находились в четырех основных местах на расстоянии 2,3 км. 40 из 69 находившихся на борту человек при разрушении самолета были выброшены наружу. Передняя часть фюзеляжа по 41 шпангоут упала в районе деревни Браухенройте на ровное поле с растущими на нем саженцами яблонь. Левое крыло с центропланом упало на н.п. Овинген в саду частного дома и на подъездную дорогу к полю для гольфа в 1,8 км северо-восточнее фюзеляжа самолета. Хвостовая часть фюзеляжа от шпангоута №56 левого борта и №52 правого борта вместе с хвостовым оперением упала в поле в 300 м севернее передней части фюзеляжа, в районе деревни Браухенройте. Правое крыло упало на кукурузное поле в 800 м южнее передней части фюзеляжа, севернее деревни Ауфкирх. Часть правого борта фюзеляжа от 41 до 51-го шпангоута найдена в 400 м восточнее правого крыла. На месте падения всех этих частей самолета, кроме передней части фюзеляжа, возник пожар.
    Следующие части самолета найдены в разных местах: нижняя часть левого крыла длиной 2,5 м найдена в лесу в 2 км восточнее Овингена, направляющая правого закрылка с узлами подвески с механической деформацией и следами переноса красной краски также найдена в районе Овингена, часть левого борта фюзеляжа с 48 по 55 шпангоут размером 3,6х3,7 м со следами от столкновения найдена в 1 км западнее деревни Эрнатсройте, в окрестностях деревни Штайнхёфе найден фрагмент верхней части фюзеляжа размером 1,3х0,9 м, на лугу западнее Штайнхёфе найден один блок пассажирских кресел левого борта, обтекатель правой опоры основных шасси длиной 2,8 м со следами красной краски другого самолета найден в 1 км западнее Штайнхёфе. Западнее Альтхайма на площади 4 кв. км найдены обломки обоих самолетов. Верхняя часть киля B757-200 находилась неподалеку от двух частей передней кромки левого крыла Ту-154М размером около 30 см каждая. Створка ниши правой опоры основных шасси со следами красной краски и части внутренней отделки самолета с блоком кресел 21 ряда найдены в том же районе.
    Это свидетельствует о том, что столкновение самолетов произошло западнее деревни Альтхайм, в 8 км от места последующего падения фюзеляжа Ту-154М и в 3,5 км от места падения фюзеляжа B757-200.
   


Сведения о пострадавших

  На борту Погибло
Экипаж 9 9
Пассажиры 60 60
На земле   0
Всего погибших 69+2=71


Подробности происшествия

Категория происшествия катастрофа
Фаза полета Горизонтальный (крейсерский) полет
Установленные причины АП
Организация, расследовавшая АП BFU (Германия)
Отчет о расследовании


Сведения о воздушном судне

Тип ВС Ту-154М
Регистрационный номер (id) ВС RA-85816
Государство регистрации ВС Россия
Дата выпуска ВС 1995
Заводской номер ВС 95А1006
Наработка ВС (часы)
Наработка ВС (циклы)
Силовая установка


Сведения о рейсе

Номер рейса 2937
Категория рейса Чартерный пассажирский
Авиакомпания Башкирские авиалинии
Государство регистрации авиакомпании Россия
Пункт вылета Москва (Домодедово)
Пункт назначения Барселона
Начальный пункт маршрута Москва (Домодедово)
Конечный пункт маршрута Барселона


Подробные сведения

Описание выявленных причин АП     Выводы:
    1. Самолеты
    - Оба самолета были должным образом сертифицированы для транспортных полетов;
    - Материальная часть обоих самолетов была исправна до момента столкновения;
    - Оба самолета были допущены к полетам по системе сокращенных интервалов вертикального эшелонирования (до 1000 футов);
    - Оба самолета были доработаны с установкой системы TCAS II 7-й версии и комбинированных указателей системы TCAS и вертикальной скорости;
    - На бортах обоих самолетов неисправностей в работе TCAS не было;
    - Компьютер системы TCAS самолета B757-200 был разрушен при ударе и оценку его работы произвести не удалось, но удалось проанализировать основные данные работы этой системы с компьютера TCAS самолета Ту-154М.
    2. Катастрофа
    - Во время катастрофы были визуальные метеоусловия и темная ночь;
    - Вследствие высокой скорости сближения 702-718 узлов (361-369 м/с) и темноты, ни одному из экипажей не представлялось возможным произвести визуальные маневры для предотвращения столкновения;
    - Траектории полета пересекались под прямыми углами. B757-200 следовал курсом в северном направлении (004°), а Ту-154М – в западном направлении (274°). Столкновение произошло на высоте 34890 футов;
    - Первый контакт произошел между килем B757-200 и левым крылом Ту-154М, а затем с левым бортом фюзеляжа Ту-154М в районе аварийных выходов;
    - Повреждение фюзеляжа Ту-154М привело к взрывной декомпрессии;
    - Из-за полученных повреждений конструкции Ту-154М перестал управляться после столкновения. Он разрушился в воздухе, а некоторые его части загорелись;
    - При столкновении около 80% киля B757-200 было разрушено. После этого самолет стал неуправляем и упал в лес с отрицательным углом тангажа около 70°;
    - Выжить кому-либо из пассажиров и членов экипажей самолетов не представлялось возможным.
    3. Экипажи
    - Члены обоих экипажей имели действующие пилотские и медицинские свидетельства;
    - Судебно-медицинская экспертиза подтвердила отсутствие заболеваний, а также следов приема лекарств, наркотиков и алкоголя у всех членов обоих экипажей.
    4. Выполнение полетов
    - Обе авиакомпании обеспечили проведение учебных программ по использованию TCAS, а летные экипажи, по мере необходимости, проходят соответствующее обучение;
    - Практическая подготовка летного состава самолетов Ту-154М на тренажере не представлялась возможной, так как тренажеры не были оборудованы надлежащим образом;
    - В руководствах по летной эксплуатации обоих эксплуатантов содержатся положения, касающиеся обращения с ТCAS. Руководства по летной эксплуатации обоих эксплуатантов не содержали подробных описаний задач отдельных членов летного экипажа в случае срабатывания TCAS;
    - В РЛЭ Ту-154М формулировка описания TCAS была таковой, что наивысший приоритет в вопросе предотвращения столкновений в воздухе имеют указания диспетчера УВД.
    5. Служба УВД
    - Катастрофа произошла над территорией Германии. В соответствии с соглашением, ответственность за управление воздушным движением в этом районе несет РЦ УВД Цюрих (Швейцария)
    - Руководство компании аэронавигационного обслуживания внедрило новую систему безопасности, датированную 23 октября 2001 года. Эти принципы показывают, что культура безопасности должна формироваться так, чтобы руководители и сотрудники осознавали свою критическую важность для безопасности полетов. Также были предприняты организационные шаги по реализации этих принципов. Однако процесс реализации новой культуры безопасности, тем не менее, все еще продолжается;
    - В РЦ УВД Цюрих в ночь с 1 на 2 июля 2002 года была проведена работа по секторизации в целях реорганизации секторов управления. В это время радиолокационная система работала в "резервном режиме" и минимумы бокового эшелонирования были увеличены с 5 до 7 морских миль. При этом компьютер MV9800 радиолокационной системы был недоступен для диспетчеров, поэтому была невозможна автоматическая оценка движения воздушных судов и диспетчеры не получали световой сигнализации от системы краткосрочного предупреждения о конфликтующем трафике (STCA). Звуковая сигнализация этой системы работала;
    - С 21:23 по 21:34:37 у диспетчера РЦ УВД Цюрих отсутствовала прямая телефонная связь с соседними подразделениями УВД. Автоматического переключения входящих вызовов на дублирующую телефонную систему не существовало. В 21:34:44 был зарегистрирован первый из четырех звонков, три звонка из центра УВД Карлсруэ и один звонок из Фридрихсхафена. На эти звонки никто не ответил;
    - Имеющиеся письменные указания относительно выполнения работы диспетчера не содержат объяснения об ее эффективности в зависимости от возможности использования технического оборудования;
    - «Центр компетентности» (структура, созданная для оценки качества и прогнозирования развития деятельности органа УВД, в том числе для анализа ее соответствия безопасности полетов) не знал о работах по секторизации, в результате чего оценка по минимизации рисков им не проводилась;
    - Кроме технических специалистов, в помещении, откуда осуществлялось УВД, находились еще трое сотрудников: один из помощников диспетчера, системный администратор и один диспетчер для помощи техническим специалистам. Диспетчер УВД не знал о задачах этих своих коллег;
    - Работа по секторизации не была скоординирована с соседними подразделениями службы УВД;
    - Согласно графику дежурств, два диспетчера отвечали за контроль всего воздушного пространства РЦ УВД Цюрих в течение ночной смены. Они должны были взять на себя задачи радиолокационного планирования, радиолокационного администрирования и в ограниченной степени также функции супервайзера и системного администратора. Поэтому непрерывное управление различными задачами не было обеспечено. Оценка минимизации рисков в ночную смену не проводилась.
    - Диспетчеры были обязаны ознакомиться с директивами, касающимися выполнения системной работы. Но они их не читали. Супервайзер просто дал им общую информацию о работе.
    - В распоряжении диспетчеров находились два помощника, которые выполняли для них рутинные и координационные задачи, однако они не имели разрешения на выполнение каких-либо функций по управлению воздушным движением;
    - После того, как поток воздушного движения уменьшился, один диспетчер ушел отдыхать примерно в 21:15, а примерно через 10 минут один помощник ушел отдыхать. Обычно они не возвращались диспетчерскую до раннего утра;
    - В течение многих лет руководству и службе обеспечения качества аэронавигационного обслуживания было известно и допускалось, что в ночное время в периоды низкого транспортного потока только один диспетчер выполняет все задачи по управлению движением, в то время как другой диспетчер отдыхает;
    - Оба диспетчера были квалифицированы и лицензированы в соответствии с действующими правилами;
    - Оставшийся в диспетчерской комнате диспетчер после катастрофы был проверен на употребление медицинских препаратов, алкоголя и наркотиков. Результат был отрицательный;
    - Во время катастрофы диспетчер должен был управлять движением трех самолетов: B757-200, направлявшемся на эшелоне 360 на ОПРС Танго, Ту-154М, направлявшемся на эшелоне 360 на ОПРС Тразадинген, и А320, производящим заход на посадку в а/п Фридрихсхафен. Связь с А320 велась на частоте 119.920 МГц, с двумя другими самолетами – на частоте 128.050 МГц. Поэтому они не могли слышать друг друга, в результате чего происходили одновременные передачи. У диспетчера имелись контрольные полоски (распечатки на принтере с основными данными планов полетов) всех трех самолетов, которые были получены в установленное время. С контрольных полосок надвигающуюся конфликтную ситуацию (В757-200 и Ту-154М) можно было распознать только в сочетании с информацией с радиолокационного монитора;
    - Диспетчер единолично нес ответственность за все УВД в зоне РЦ УВД Цюрих. Для этого ему пришлось использовать два соседних автоматизированных рабочих места диспетчеров, ведя связь на разных частотах, и работать с двумя радиолокационными мониторами, для того, чтобы управлять полетами в верхнем воздушном пространстве и заходом на посадку в нижнем воздушном пространстве в а/п Фридрихсхафен. На мониторах отображались радиолокационные карты с различными диапазонами;
    - Диспетчер не знал, что в резервном режиме работы радиолокационной системы нет световой сигнализации о конфликтующем трафике системы STCA. Система не предусматривает автоматического указания на то, что эта световая сигнализация не работает;
    - В последние пять минут перед столкновением диспетчер уделял больше внимания управлению заходом на посадку самолета А320 в а/п Фридрихсхафен;
    - Дублирующая телефонная система временно была неисправна, поэтому необходимая координация УВД с а/п Фридрихсхафен не могла осуществляться по телефону.
    - В 21:33:24 диспетчер центра УВД Карлсруэ был предупрежден его системой STCA о конфликтной ситуации. Его попытки предупредить диспетчера РЦ УВД Цюрих по телефону не увенчались успехом, поскольку телефонная связь не могла быть установлена;
    - Диспетчер вовремя не заметил неминуемого нарушения бокового эшелонирования. В 21:34:49 (за 43 секунды до столкновения) он дал указание экипажу Ту-154М снижаться до 350-го эшелона, что было сделано слишком поздно для того, чтобы обеспечить требуемое боковое эшелонирование с B757-200. Использованная при этом фразеология не соответствовала остроте ситуации;
    - В 21:34:56 установленное боковое эшелонирование в 7 морских миль было нарушено.
    6. Система TCAS
    - Экипаж Ту-154М немедленно выполнил указание диспетчера УВД и начал снижение;
    - В 21:34:56 (за 35 секунд до столкновения) система TCAS одновременно в обоих самолетах выдала сообщения. Экипаж B757-200 получил рекомендацию снижаться. В это время второго пилота не было на рабочем месте. КВС выполнил рекомендацию TCAS и начал снижение. Экипаж Ту-154М уже начал снижение, когда получил рекомендацию TCAS набирать высоту. Это сообщение TCAS не изменило решения экипажа и снижение было продолжено. Данное решение не принимало во внимание то, что, наиболее вероятно, одновременно с этой рекомендацией TCAS экипаж другого самолета получит взаимодополняющую рекомендацию TCAS;
    - Второй пилот Ту-154М дважды ставил под сомнение продолжение снижения, но он не добился, чтобы его выслушали. Никто из членов экипажа не сказал, что сообщения TCAS имеют приоритет над службой УВД;
    - Экипаж B757-200 только через 23 секунды после начала снижения по рекомендации TCAS сообщил в РЦ УВД Цюрих о снижении по рекомендации TCAS. К этому времени второй пилот снова занял свое место и частота связи с диспетчером освободилась;
    - По показаниям диспетчера, он не услышал сообщение экипажа B757-200. Первая часть сообщения была непонятна из-за одновременной передачи обоих членов экипажа. Вторая часть совпала с сообщением на соседнем автоматизированным рабочим месте диспетчера, переданным экипажем A320;
    - В 21:35:00 компьютер MV9800 РЦ УВД Цюрих выдал звуковое предупреждение системы STCA на автоматизированное рабочее место диспетчера. Это предупреждение не было замечено в диспетчерской;
    - Как только диспетчер заметил, что Ту-154М начал снижение, он снова начал работать с А320, экипаж которого уже дважды вызывал его. Он не стал продолжать наблюдать за развитием ситуации;
    - Автоматическая пересылка данных, встроенная в оборудование TCAS, несущая информацию о выданных указаниях в соответствующие подразделения УВД, еще не внедрена во всем мире. Установлено, что при передаче сообщений TCAS по радиосвязи возможны задержки и потеря информации;
    - Международные правила и национальные процедуры, касающиеся систем ACAS/TCAS, действовавшие в день катастрофы, были недостаточно ясными или неполными и вводили в заблуждение и не полностью соответствовали философии системы.
   
Выводы комиссии, расследовавшей АП     ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
    Были выявлены следующие непосредственные причины:
    - Неизбежное нарушение бокового эшелонирования не было вовремя замечено УВД. Указание самолету Ту-154М на снижение было дано в то время, когда установленное боковое эшелонирование с самолетом В757-200 уже не могло быть обеспечено.
    - Экипаж Ту-154M следовал указаниям УВД по снижению и продолжал это делать даже после того, как TCAS рекомендовала им набирать высоту. Этот маневр был выполнен вопреки сгенерированной TCAS рекомендации.
    Выявлены следующие системные причины
    - Интеграция ACAS/TCAS II в систему авиации была недостаточной и не во всех аспектах соответствовала системной философии. Правила, касающиеся ACAS/TCAS, опубликованные ИКАО, и, как следствие, правила национальных авиационных властей, эксплуатационные и процедурные инструкции изготовителя TCAS и эксплуатантов не были стандартизированы, неполны и частично противоречивы.
    - Руководство и внешний контроль качества аэронавигационного обслуживания компании не обеспечило, чтобы в ночное время все открытые автоматизированные рабочие места были непрерывно укомплектованы диспетчерами.
    - Руководство и внешний контроль качества аэронавигационного обслуживания компании годами позволяли, что в периоды низкого транспортного потока ночью работал только один диспетчер, а другой уходил отдыхать.
   


Дополнение

Сведения об экипаже Не приводятся. Фамилии участников событий в тексте изменены.
Примечание airdisaster.ru     Виновный в катастрофе диспетчер не понес никакого уголовного наказания и через полтора года после катастрофы был убит в своем доме в Швейцарии приехавшим из России мужчиной, потерявшим в ней жену и двоих детей.
Источники информации Фото: Michael Roch, 08 октября 2005 г


Фотографии

   






Происшествия в военной авиации Карта сайта | Обратная связь

   ©2006-2021, Дмитрий Ерцов, Александр Фетисов. Дизайн логотипа - Кристина Бруслова.
Перепечатка информации в средствах СМИ и на других интернет-ресурсах допускается только с письменного разрешения администрации.