Авиационные происшествия, инциденты и авиакатастрофы
в СССР и России
факты, история, статистика
 



Авария Boeing-737-300 а/к КД авиа в а/п Калининград (Храброво)
 
  Тип происшествия:  авария
Дата:  01 октября 2008 г.
Время:  22:16
Страна:  Россия
Место происшествия:  а/п Калининград (Храброво)
Тип ВС:  Boeing 737-300
Регистрация ВС:  EI-DON
Авиакомпания:  КД авиа
Рейс:  KD794
 


Описание
    Рейс следовал с опозданием на 1 час из-за устранения перед вылетом из Калининграда проблемы с закрылками. Перед вылетом и в процессе предыдущего рейса в Барселону замечаний по работе системы управления закрылками экипажем и наземным персоналом выявлено не было. Заход на посадку в а/п Калининград выполнялся ночью, в ливневых осадках, при порывистом боковом ветре, на мокрую ВПП. Из-за вновь возникшего отказа датчика положения левых закрылков экипажу пришлось производить посадку с закрылками в положении 2°. Для проверки положения закрылок и уточнения рассчёта экипажем посадочной скорости самолёт в первый раз совершил контрольный проход над полосой и затем, убрав шасси, зашёл на посадку во второй раз. В процессе повторного захода, при спешном выполнении контрольной карты, второй пилот, не вникая в дальнейшее изложение текста и в особенности фактической компоновки тумблеров на самолете, выключил сигнализацию закрылков и шасси, переведя тумблеры FLAP IN-HIBIT и GEAR INHIBIT в положении INHIBIT (положение блокировки голосовой сигнализации GPWS). Эти действия привели к тому, что при снижении с убранным шасси и закрылками в положении 2°, система GPWS не сработала и не выдала голосовой предупреждающей сигнализации. За 5 минут до посадки вторым пилотом было закончено выполнение карты контрольных проверок до раздела «LANDING CHECKLIST», предполагая выполнить его позже. В дальнейшем, данный раздел («Проверки перед посадкой», куда входил пункт по шасси) экипажем так и не был выполнен. В процессе снижения двукратно срабатывала звуковая сигнализация Landing Gear Warning Horn, которая после этого машинально отключалась экипажем под влиянием действий в аэропортах, где схемы предусматривают поздний выпуск шасси. В процессе снижения по глиссаде последовал доклад второго пилота: «Five hundred final flaps thirty cleared to land», который свидетельствовал об отсутствии со стороны экипажа контроля за положением закрылков в данный момент (которые находились не в положении 30°, а в положении 2°) и формальном отношении к выполнению требований «Технологии работы экипажа самолета Боинг-737-300». Непосредственно перед касанием ВПП, в процессе перевода РУД в положение малого газа, произошло очередное срабатывание сигнализации Landing Gear Warning Horn, которая звучала более 20 секунд и не была отключена экипажем, не обращавшим на неё внимания.
   
    Самолет коснулся ИВПП №24 на удалении 340 м от торца с невыпущенными шасси на скорости 293 км/ч (158 узлов), с углом тангажа на кабрирование 7° с вертикальной перегрузкой в 1,22 единицы. Через 3 секунды после касания были выпущены тормозные спойлеры и РУДы переведены в положение реверса двигателей. Из-за повреждения двигателей реверс не сработал. В процессе движения по полосе произошло повреждение мотогондол двигателей, а также носовой части. Пожара не возникло из-за влажной полосы и оперативных действий по охлаждению двигателей прибывшими пожарными подразделениями аэропорта. Окончательная остановка произошла через 1440 метров после точки первого касания.
   
    В процессе пробега по ВПП экипаж не понял, что шасси находятся в убранном положении и выполнял все действия в штатном режиме до прекращения движения самолета, после чего заявил по радиосвязи диспетчеру, что самолёт сам сможет зарулить на стоянку. После остановки пассажиры и экипаж были благополучно эвакуированы по штатному трапу. Самолет получил значительные повреждения планера и силовых установок и впоследствии был признан не подлежащим восстановлению.


Сведения о пострадавших

  На борту Погибло
Экипаж 6 0
Пассажиры 138 0
На земле   0
Всего погибших 0


Подробности происшествия

Категория происшествия авария
Фаза полета посадка или пробег
Установленные причины АП ошибка экипажа
Организация, расследовавшая АП МАК
Отчет о расследовании http://www.mak.ru/russian/investigations/2008/report_ei-don.pdf


Сведения о воздушном судне

Тип ВС Boeing 737-300
Регистрационный номер (id) ВС EI-DON
Государство регистрации ВС Ирландия
Дата выпуска ВС 1988
Заводской номер ВС 23812/1511
Наработка ВС (часы) 48514
Наработка ВС (циклы) 39949
Силовая установка 2x CFMI CFM56-3-В1


Сведения о рейсе

Номер рейса KD794
Категория рейса Регулярный пассажирский
Авиакомпания КД авиа
Государство регистрации авиакомпании Россия
Пункт вылета Барселона
Пункт назначения Калининград (Храброво)
Начальный пункт маршрута Барселона
Конечный пункт маршрута Калининград (Храброво)


Подробные сведения

Описание выявленных причин АП     Общий налет КВС на самолете Boeing 737 составил 1258 часов, из них 317 часов в качестве КВС. Общий налет второго пилота на самолете Boeing 737 составил 1010 часов. Недостаточный уровень профессиональной подготовки пилотов, а также неудовлетворительное управление ресурсами экипажа в процессе снижения и захода на посадку, стремление успеть выполнить повторный заход по короткой схеме, привели к повышенной рабочей нагрузке на второго пилота, который, не имея устойчивых навыков пилотирования самолета в подобных условиях, с выполнением листов контрольных проверок не справился. При заходе на посадку уровень психоэмоционального напряжения экипажа соответствовал высокой степени, что, очевидно, было связано с особенностями выполнения предстоящей посадки (ночь, ливневые осадки, порывистый боковой ветер, мокрая ВПП, закрылки в нештатной конфигурации, повышенная скорость захода). В авиакомпании «КД авиа» отмечались нарушения установленного рабочего времени экипажей, что могло создавать усталость лётчиков. Из 17 самолетов типа Boeing-737, эксплуатировавшихся авиакомпанией на момент АП, 8 имели три тумблера сигнализации системы GPWS, 1 – два тумблера, 8 – один тумблер. Несмотря на это, редакция сборника QRH на всех самолетах была одной и той же.
Выводы комиссии, расследовавшей АП     Причиной аварии явилась посадка самолета с невыпущенными стойками шасси, что привело к повреждениям конструкции ВС и двигателей, и было обусловлено сочетанием следующих неблагоприятных факторов:
   
    - ошибочное выключение вторым пилотом сигнализации шасси (голосовой) системы GPWS, что явилось следствием неправильного выполнения рекомендаций QRH по отключению сигнализации закрылков при их несимметричном выпуске;
   
    - наличие на борту самолета Боинг 737-300 EI-DON сборника QRH, содержащего в пункте Additional Deferred Item главы Trailing Edge Flap Asymmetry, рекомендации экипажу, которые не специализированы для компоновки конкретного борта;
   
    - нарушение «Технологии работы экипажа самолета Боинг-737-300» и невыполнение требований QRH (раздел «LANDING CHECKLIST»), в результате чего экипаж не выпустил шасси и не проконтролировал их положение;
   
    - формирование у экипажа отрицательного стереотипа на срабатывание звуковой сигнализации Landing Gear Warning Horn (сигнализация об убранных шасси при выпущенных закрылках) при заходе на посадку, в результате чего экипаж неоднократно отключал ее без контроля положения шасси;
   
    - неудовлетворительное взаимодействие в экипаже, выразившееся в отсутствии контроля выполнения требований FCOM и QRH, при возникновении и развитии особой ситуации.


Дополнение

Сведения об экипаже Не приводятся. Фамилии участников событий в тексте изменены.
Примечание airdisaster.ru     
Источники информации






Происшествия в военной авиации Карта сайта | Обратная связь

   ©2006-2017, Дмитрий Ерцов, Александр Фетисов. Дизайн логотипа - Кристина Бруслова.
Перепечатка информации в средствах СМИ и на других интернет-ресурсах допускается только с письменного разрешения администрации.