Авиационные происшествия, инциденты и авиакатастрофы
в СССР и России
факты, история, статистика
 



Катастрофа Canadair CR-200ER а/к SCAT близ Алма-Аты
 
  Тип происшествия:  катастрофа
Дата:  29 января 2013 г.
Время:  13:10
Страна:  Казахстан
Место происшествия:  близ а/п Алма-Ата
Тип ВС:  Canadair CRJ-200ER
Регистрация ВС:  UP-CJ006
Авиакомпания:  SCAT
Рейс:  760
 


Описание
    В день происшествия экипаж в составе КВС, второго пилота и пилота-наблюдателя выполнил рейс Алма-Ата - Кокчетав и приступил к предполетной подготовке к обратному рейсу по маршруту Кокчетав - Алма-Ата.
    Прогноз погоды по а/п Алма-Ата предусматривал: видимость 800 м, вертикальная видимость 90 м, временные ухудшения видимости до 200 м, горизонтальной видимости до 30 м.
    Фактическая погода в а/п Алма-Ата на 11:00 местного времени была - ветер неустойчивый 1 м/с; видимость 150 м; на ВПП 23R изменения видимости от 200 до 400 м за 10 минутный промежуток времени, тенденция - увеличение; на ВПП 23L видимость 200 м, тенденция без изменений; переохлажденный туман; вертикальная видимость 30 м; температура -1°С; температура точки росы -1°С; 2-х часовой прогноз без изменения.
    Минимум КВС – CAT I ICAO (60x550), минимум аэродрома CAT IIIb ICAO (0x75). На основании прогнозируемой и фактической погоды по аэродрому Алма-Ата и запасным аэродромам КВС обоснованно принял решение о вылете (в соответствии с РПП авиакомпании временные ухудшения видимости и высоты НГО при принятии решения на вылет не учитываются).
    Взлет в а/п Кокчетав произведен в 11:19 местного времени. Взлет, набор высоты и полет по маршруту проходили без отклонений. В 12:10 экипаж доложил диспетчеру «Алма-Ата-контроль» о расчетном времени прибытия, при этом КВС дезинформировал его о своем метеоминимуме, указав CAT II 30х300. Метеоминимум CAT II 30х350 был у КВС на самолете Boeing-737. Диспетчер дал информацию, что посадка будет на ВПП 23R, где видимость (начало-середина-конец) 200-225-200 м. Данная видимость на ВПП не позволяла экипажу произвести посадку. В дальнейшем диспетчер еще раз передал информацию о видимости на ВПП 23R, которая ухудшилась до 175 м.
    Предпосадочная подготовка экипажем не проводилась. В 12:40 экипаж приступил к снижению с эшелона до FL80. Активное пилотирование до конца полета выполнял КВС. Второй пилот осуществлял контроль за показаниями приборов и вел радиосвязь. Пилот-наблюдатель в пилотировании самолета не участвовал. В процессе снижения диспетчер подхода информировал экипаж, что видимость на ВПП 23R 175 м и запросил о решении, на что КВС передал, что будет снижаться до высоты принятия решения. Вероятно, данное решение КВС было обусловлено прогнозом погоды, который экипаж получил перед вылетом, и он надеялся на улучшение метеоусловий к моменту выполнения захода на посадку. Диспетчер разрешил заход на посадку.
    Во время выполнения разворота на курс 230° диспетчер круга информировал экипаж, что видимость на ВПП 23R 175-250-175 м, на что КВС подтвердил свое решение о снижении до ВПР. При этом анализ голоса КВС позволяет сделать заключение о его повышенном эмоциональном напряжении, наиболее вероятно, связанном с отсутствием улучшения погодных условий, и, соответственно, с невозможностью произвести посадку в аэропорту назначения.
    После подтверждения выполнения захода на посадку диспетчер передал экипажу команду сохранять текущую высоту FL80 (для обеспечения посадки другого самолета), что, согласно расшифровке внутрикабинных переговоров, вызвало бурную эмоциональную реакцию КВС.
    В 10:57:07 диспетчер разрешил снижение до высоты 1600 м по QNH. В процессе снижения отсутствие улучшения погодных условий вызывало все большее и большее раздражение КВС.
    Заход на посадку выполнялся в автоматическом режиме, без отклонений. В процессе полета по схеме захода экипаж прослушал автоматическую информацию ATIS, в которой указывалось улучшение видимости на ВПП (200-300-200 м), что вновь обнадежило КВС. При подходе к четвертому развороту диспетчер информировал экипаж, что видимость на ВПП 275-250-225 м, переохлажденный туман, вертикальная видимость 40 м.
    После доклада экипажа о захвате курсового маяка диспетчер передал экипажу новую информацию о видимости на ВПП, которая надежды КВС на ее улучшение не оправдывала (225-250-250 м). Несмотря на это, он решения об уходе на второй круг или запасной аэродром не принял, а продолжал заход на посадку.
    В 13:08:50 самолет приступил к снижению по глиссаде в автоматическом режиме. После выпуска закрылков в посадочное положение зафиксирована фраза КВС «на второй, если что, уйдем», что свидетельствует об отсутствии у КВС намерения произвести посадку в условиях хуже минимума. В процессе снижения по глиссаде диспетчер еще раз передал экипажу информацию о видимости в районе ВПП (200 м).
    В 13:10:12 КВС информировал экипаж «До 500 футов идем, на второй уходим». Второй пилот по команде КВС запросил диспетчера о видимости и получил информацию, что видимость 200 м.
    Окончательно убедившись в невозможности выполнения посадки, в 13:10:34, КВС принял решение об уходе на второй круг. Решение об уходе на второй круг было принято КВС заблаговременно, до пролета ВПР, нарушения фактического метеоминимума, присвоенного КВС на самолете CRJ (60х550), не было.
    Уход на второй круг был начат в 13:10:35 на истинной высоте 180 м, на приборной скорости 260 км/ч отключением автопилота кнопкой TO/GA, увеличением режима работа двигателей и уборкой закрылков до 8° (согласно РЛЭ самолета). При этом взятия экипажем штурвальной колонки «на себя» не было (режим автоматического ухода на второй круг на самолетах CRJ отсутствует).
    Через 4 секунды после отключения автопилота зафиксировано резкое отклонение руля высоты на пикирование (что противоречит РЛЭ и здравому смыслу). Несмотря на увеличение приборной скорости и снижение самолета, экипаж не предпринимал действий для перевода его в набор высоты. В дальнейшем, отклонение руля высоты на пикирование «пилообразно» увеличивалось, что характеризовалось резкими, колебательными его перемещениями на пикирование с разницей между пиковыми отклонениями от 6° до 3° с постоянным увеличением среднего значения.
    Второй пилот после контроля уборки закрылков занимался ведением радиосвязи с диспетчером и в управление не вмешивался.
    В 13:10:44 произошло срабатывание EGPWS, предупреждавшее экипаж об опасном сближении с землей. При этом самолет находился на истинной высоте около 140 м, с приборной скоростью 300 км/ч, вертикальной скоростью снижения до 6…8 м/с и углом тангажа на пикирование до -8…-9°. Кто-то из членов экипажа (вероятно, пилот-наблюдатель) подал реплику «TAWS”, пытаясь привлечь внимание к срабатыванию сигнализации, однако требуемые действия по прекращению снижения предприняты не были.
    Через 2 секунды, на истинной высоте около 50 м зарегистрировано повторное срабатывание системы EGPWS «PULL UP». К моменту повторного срабатывания сигнализации «PULL UP» руль высоты был отклонен в положение ~7° (на пикирование), угол тангажа увеличился до -16° на пикирование, вертикальная перегрузка составляла 0,5…0,6 g. Самолет снижался с вертикальной скоростью -20…-30 м/с. Действий по выводу самолета из пикирования также предпринято не было. В процессе всего полета на конечном участке угол атаки не превышал 1°. Выхода самолета на режим сваливания не было. Непосредственно перед столкновением самолета с землей зарегистрировано срабатывание сигнализации «TERRAIN». Несмотря на неоднократные срабатывания сигнализации и снижение самолета со значительной вертикальной скоростью, второй пилот продолжал вести радиосвязь с диспетчером.
    В 13:10:49, на расстоянии 1600 м от торца ВПП 23R самолет с большой поступательной скоростью, углом тангажа на пикирование около 20°, без крена. столкнулся с землей на заснеженном поле и полностью разрушился. Экипаж и пассажиры погибли. Разброс обломков строго по курсу посадки в направлении торца ВПП 23R составил 192х106 м.
    Комиссия установила, что отклонения руля высоты на пикирование в процессе ухода на второй круг могли быть вызваны только воздействиями членов экипажа на колонку штурвала. Однозначно определить причину таких действий по имеющейся информации не представляется возможным.
    Пропуск операции взятия штурвала «на себя» командиром ВС, находящимся в работоспособном состоянии и имеющим большой летный опыт, на самолете, не имеющем режима автоматического ухода, при фактически продолжающемся снижении и отсутствии значимой тенденции к увеличению угла тангажа, не имеет логического объяснения и представляется практически невероятным событием.
    В связи с этим комиссия рассмотрела версию частичной потери работоспособности КВС.
    В пользу данной версии свидетельствуют следующие факты: Анализ зарегистрированной звуковой информации показал, что последняя фраза КВС, принадлежность которой однозначно установлена, была произнесена в момент начала ухода на второй круг и содержала команду второму пилоту на уборку закрылков «Flaps 8».
    Медико-трассологический анализ состояния и действий пилотов показал, что к моменту столкновения самолета с земной поверхностью КВС находился на своем рабочем
    месте, но в нерабочей позе и активного участия в управлении самолетом не принимал.
    Характерных признаков, свидетельствующих о том, что в момент столкновения самолета с землей он находился в «активной» рабочей позе (руки на штурвале, ноги на педалях) не выявлено.
    При судебно-медицинских исследованиях погибшего КВС было установлено, что он при жизни страдал хронической ишемической болезнью сердца. Подобная патология могла проявиться в частичной или полной потере работоспособности. При этом КВС скрыл перенесенную им в начале декабря 2012 года операцию в связи с варикозной болезнью. Фактически, КВС выполнял полеты без прохождения реабилитационного периода и соответствующего заключения врачебно-летной экспертной комиссии.
    Еще одним косвенным подтверждением неоптимального состояния КВС в аварийном полете является тот факт, что бортовым магнитофоном в процессе полета неоднократно зафиксировано зевание КВС, при этом режим труда и отдыха КВС соблюдался.
    Таким образом, пропуск КВС операции взятия штурвала «на себя» мог быть связан с частичной потерей работоспособности вследствие ситуационного обострения имевшейся сердечно-сосудистой патологии (на фоне роста психоэмоционального напряжения, который из-за неопределенности с погодными условиями наблюдался в процессе всего снижения и захода на посадку и мог достигнуть максимума при осознании необходимости и принятии решения об уходе на второй круг).
    Последовавшее отклонение колонки штурвала «от себя» (и соответствующее перемещение руля высоты на величину около 5°) не имеет логического объяснения с точки зрения фактических параметров полета (для ухода на второй круг необходимо было отклонять колонку штурвала «на себя»). Самолет в этот момент находился на истинной высоте около 160 метров, а в соответствии со схемой ухода на второй круг на первоначальном этапе ухода необходимо выполнить набор до 300 м. Директорная стрелка по тангажу (при нажатии кнопки TO/GA автоматически устанавливается на величину около 10° на кабрирование) также должна была показывать, что необходим набор высоты. Дальнейшие «пилообразные» отклонения колонки штурвала с постоянно увеличивающимся средним отклонением на пикирование, наиболее вероятно, могут являться следствием частичной потерей работоспособности КВС (при этом «наваливания» на штурвал, характерного для полной потери работоспособности пилота (потере сознания или смерти) не было. Второй пилот, занятый ведением радиосвязи, параметры полета по приборам не контролировал при возможном влиянии на него соматогравитационных иллюзий (иллюзии кабрирования). Отсутствие у второго пилота обеспокоенности ходом полета подтверждается неинформированием КВС при явном отклонении фактических параметров полета от требуемых при уходе на второй круг и спокойным тоном, которым был произведен последний доклад диспетчеру за примерно секунду до столкновения с землей.
   


Сведения о пострадавших

  На борту Погибло
Экипаж 5 5
Пассажиры 16 16
На земле   0
Всего погибших 21


Подробности происшествия

Категория происшествия катастрофа
Фаза полета заход на посадку
Установленные причины АП
Организация, расследовавшая АП МАК
Отчет о расследовании http://mak.ru/russian/investigations/2013/report_up-cj006.pdf


Сведения о воздушном судне

Тип ВС Canadair CRJ-200ER
Регистрационный номер (id) ВС UP-CJ006
Государство регистрации ВС Казахстан
Дата выпуска ВС 2000
Заводской номер ВС 7413
Наработка ВС (часы) 25689
Наработка ВС (циклы) 22979
Силовая установка GE-E-872697 GE-E-872367


Сведения о рейсе

Номер рейса 760
Категория рейса Регулярный пассажирский
Авиакомпания SCAT
Государство регистрации авиакомпании Казахстан
Пункт вылета Кокчетав
Пункт назначения Алма-Ата
Начальный пункт маршрута Кокчетав
Конечный пункт маршрута Алма-Ата


Подробные сведения

Выводы комиссии, расследовавшей АП     ЗАКЛЮЧЕНИЕ
    Катастрофа самолета CRJ-200 UP-CJ006 произошла при реализации принятого экипажем решения по уходу на второй круг, в инструментальных метеоусловиях, без возможности визуального контакта с наземными ориентирами (вертикальная видимость в тумане не превышала 40 м), необходимость которого была вызвана несоответствием фактических метеоусловий минимуму экипажа для выполнения посадки. В результате отклонения руля высоты на пикирование самолет был переведен в интенсивное снижение и столкнулся с землей. Однозначно определить причину перевода самолета на пикирование (вместо набора высоты) по имеющимся данным не представилось возможным. Комиссия не выявила признаков отказов авиационной техники в аварийном полете, а также внешнего воздействия на самолет (обледенение, сдвиг ветра, попадание в спутный след) при попытке выполнения ухода на второй круг.
    Наиболее вероятными факторами, приведшими к авиационному происшествию, явились:
    - частичная потеря работоспособности пилотирующего летчика (КВС), который к моменту столкновения самолета с землей не находился в рабочей позе;
    - недостаточный уровень CRM в экипаже и нарушение принципа Fly-Navigate-Communicate, что проявилось в отвлечении внимания второго пилота на ведение внешней радиосвязи и отсутствии контроля параметров полета по приборам;
    - отсутствие реакции и требуемых действий на предупреждение EGPWS;
    - влияние соматогравитационных иллюзий восприятия угла тангажа (иллюзия
    кабрирования);
    - повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа, связанное с неоправдавшимися ожиданиями об улучшении метеоусловий к моменту выполнения посадки;
    - невыполнение требований к медицинскому освидетельствованию летного состава, что привело к выполнению КВС полетов без реабилитационного периода и без оценки его состояния здоровья ВЛЭК после перенесенной операции.


Дополнение

Сведения об экипаже Не приводятся. Фамилии участников событий в тексте изменены.
Примечание airdisaster.ru     
Источники информации






Происшествия в военной авиации Карта сайта | Обратная связь

   ©2006-2017, Дмитрий Ерцов, Александр Фетисов. Дизайн логотипа - Кристина Бруслова.
Перепечатка информации в средствах СМИ и на других интернет-ресурсах допускается только с письменного разрешения администрации.