Авиационные происшествия, инциденты и авиакатастрофы
в СССР и России
факты, история, статистика
 



Катастрофа Ту-204 а/к Red Wings в а/п Внуково
 
  Тип происшествия:  катастрофа
Дата:  29 декабря 2012 г.
Время:  16:32
Страна:  Россия
Место происшествия:  а/п Москва (Внуково)
Тип ВС:  Ту-204-100
Регистрация ВС:  RA-64047
Авиакомпания:  Red Wings
Рейс:  9268
 


Описание
    Экипаж выполнял чартерный рейс Внуково - Пардубице – Внуково. В данном составе экипаж выполнял полет впервые. Комиссия отмечает, что в процессе полета в Пардубице КВС допускал обращения ко второму пилоту в грубой форме, с большим количеством нецензурных выражений, что привело к достаточно напряженной обстановке и нервозности в кабине самолета. При посадке в Пардубице, на повышенной скорости, ошибки КВС в технике пилотирования привели к отделению самолета от ВПП и к повторному приземлению со значительной перегрузкой. При этом КВС, не разобравшись в ситуации, во всем обвинил другого члена экипажа, наиболее вероятно, бортинженера. Следствием такого поведения КВС стала напряженная эмоциональная обстановка в экипаже и, возможно, сложилась конфликтная ситуация. Данный факт, наиболее вероятно, способствовал отсутствию нормального взаимодействия между членами экипажа при выполнении обратного полета по Внуково.
    Полет из Пардубице выполнялся без пассажиров и груза на борту. Заход на посадку выполнялся на ВПП-19 (длина – 3060 м) аэропорта Внуково. Активное пилотирование осуществлял КВС.
    В процессе предпосадочной подготовки КВС продолжал в общении со вторым пилотом использовать грубую ненормативную лексику, что привело к нервозности в экипаже. В дальнейшем экипажем была ошибочно введена другая (отличная от указанной диспетчером) схема прибытия в бортовую вычислительную систему. При обнаружении ошибки необходимость в корректировке схемы захода опять вызвала рост напряженности в кабине экипажа.
    В ходе дальнейшего полета обстановка в кабине оставалась достаточно напряженной. КВС, опасаясь не успеть выпустить закрылки в посадочное положение, постоянно нервничал и торопил второго пилота. Такие действия привели к тому, что второй пилот действовал в состоянии спешки, допуская ошибки даже при ведении радиосвязи с диспетчером.
    Комиссия отмечает, что на протяжении всего полета КВС не смог должным образом организовать работу в экипаже, управление ресурсами экипажа было на неудовлетворительном уровне, что, наряду с отмеченными недостатками в профессиональной подготовке и напряженной психологической ситуацией, созданной стилем общения КВС, и предопределило ошибочные действия экипажа в аварийном полете и его неспособность парировать ситуацию, сложившуюся после невключения реверсивных устройств и увеличения прямой тяги двигателей. Перед входом в глиссаду самолет находился в посадочной конфигурации: закрылки – 37°, предкрылки – 23°, шасси выпущены. Задатчик высоты принятия решения был установлен на 60 м. Посадочная масса самолета составляла ~67.5 т., центровка – ~26.5%, что не превышало ограничений, установленных Руководством по летной эксплуатации (РЛЭ).
    В ходе предпосадочной подготовки КВС определил расчетную скорость на глиссаде как 210 км/ч, при этом КВС уточнил, что выдерживать необходимо 230 км/ч. Снижение по глиссаде проходило в директорном режиме с отключенным автоматом тяги. После отключения автомата тяги РУДы были сразу переведены в положение малого газа. Такое резкое и импульсивное управление явно свидетельствует о высокой степени напряженности и раздраженности КВС. Выполнение захода с отключенным автоматом тяги увеличило рабочую нагрузку на КВС и могло способствовать невыдерживанию расчетной скорости в процессе полета по глиссаде. Фактически приборная скорость на планировании по глиссаде выдерживалась в диапазоне 220…275 км/ч, а после выпуска шасси и закрылков на 37° - в диапазоне 250…275 км/ч. Таким образом, отклонение от заданной скорости составляло 20…45 км/ч (комиссия установила, что превышение расчетной скорости захода на посадку являлось типичной практикой для данного КВС). Угол атаки на глиссаде составлял 1,4…1,6° при требуемом угле атаки 5…7°. Вертикальная скорость снижения составляла -4…-5 м/с. Снижение выполнялось без значительных отклонений от глиссады. В то же время, пилотирование на глиссаде осуществлялось несоразмерными, длинными движениями штурвала в продольном канале при значительных изменениях режима работы двигателей. Несмотря на то, что заход на посадку был нестабилизированным (расчетная приборная скорость не выдерживалась, режим работы двигателей не подобран и не установлен), а также, что дважды переданные диспетчером значения скорости бокового ветра превышали установленные для Ту-204-100В ограничения, уход на второй круг на высоте 300 м (согласно требованиям РПП авиакомпании) произведен не был. Пролет ближнего приводного радиомаяка (БПРМ) был выполнен на высоте 50 м. Входной торец взлетно-посадочной полосы (ВПП) был пройден на заданной высоте около 15 м и приборной скорости 260 км/ч (на 40…50 км/ч больше установленной РЛЭ).
    Повышенная скорость планирования привела к перелету примерно на 950…1000 м от торца полосы и приземлению (в 16:31:36), через 5 секунд после установки рычагов управления двигателями (РУД) на режим «малый газ» на повышенной скорости с небольшим левым креном 1...1,5°, с опережением на левую опору шасси (наиболее вероятно, из-за бокового ветра справа). При этом появился сигнал обжатия левой опоры шасси. Угол атаки при касании составил 2,2...2,5°, скорость 230 км/ч. В процессе посадки воздушного судна порывы бокового ветра справа доходили до ~11.5 м/с.
    Максимальное значение вертикальной перегрузки в момент касания ВПП составило 1.12 ед. С момента пролета истинной высоты 4 м до касания ВПП прошло около 10 секунд.
    Повышенная скорость на посадке в сочетании с «мягким» приземлением (nу=1,12) и относительно небольшим креном 1..1,5° не привели к одновременному обжатию основных стоек шасси и автоматическому выпуску интерцепторов и воздушных тормозов. Экипаж (бортинженер) не проконтролировал выпуск интерцепторов и не произвел их выпуск в ручном режиме, тем самым нарушив РЛЭ раздел 4.7.1.3.
    Через 3 секунды после приземления произошло опускание и обжатие передней опоры шасси. Сигнал обжатия правой опоры шасси на данном этапе не сформировался.
    В 16:31:40, практически одновременно с опусканием передней опоры шасси КВС перевел рычаги управления реверсом (РУР) двигателей в положение «максимального реверса» одним движением, без установленного РЛЭ перевода в промежуточное положение «малого реверса», и применил торможение от педалей. В этот момент самолет находился на удалении 1200…1300 м от входного торца ВПП (1860…1760 м от выходного торца). Однако торможение было неэффективным из-за слабого сцепления колес с поверхностью ВПП при недостаточной нагрузке на основные опоры шасси ввиду большой скорости (самолет при невыпущенных интерцепторах практически «летел» над ВПП) и на начальном этапе осуществлялось фактически только колесами левой опоры шасси. Давление в тормозах колес левой (обжатой) опоры шасси составляло 30…50 кгс/кв.см, давление в тормозах колес правой (необжатой) опоры шасси практически отсутствовало (1…6 кгс/кв.см). При нормальном торможении давление в тормозах при полностью обжатых педалях составляет 100±10 кгс/кв.см.
    При отсутствии одновременного обжатия концевых выключателей обоих основных стоек шасси перекладки створок реверсивного устройства на обоих двигателях не произошло. Вследствие этого, после перевода РУР в положение «максимального реверса», при несрабатывании блокировки при не переложенных створках реверса произошло увеличение режима работы обоих двигателей (прямой тяги) до режима Nвд~90%, что фактически соответствует номинальному режиму работы Минимальная приборная скорость, до которой замедлился самолет через 7-8 секунд поcле приземления, составила 200-205 км/ч при тангаже ~0° и крене 1° влево, после чего скорость начала увеличиваться.
    Через 2 секунды после перевода РУР в положение «максимального реверса» последовал доклад бортинженера о невключении реверса.
    Через 5 секунд после обжатия тормозных педалей, после прохождения разовой команды «Отказ одной пары тормозов основной подсистемы торможения», КВС отпустил тормозные педали. В процессе дальнейшего пробега, вплоть до выкатывания самолета, выпуск интерцепторов экипажем не контролировался и вручную не производился. В сложившейся ситуации выпуск интерцепторов привел бы к обжатию обеих основных опор шасси, включению реверса и эффективному торможению самолета тормозами основных колес с остановкой в пределах ВПП. В 16:31:46 второй пилот, заметивший увеличение скорости движения ВС вместо торможения, спросил: «На взлет пошли что-ли?».
    РУР находились в положении «максимального реверса» около 8 секунд, после чего реверс был выключен. За это время приборная скорость при работавших на значительной прямой тяге двигателях увеличилась до 240 км/ч.
    Увеличение приборной скорости, а также управляющие действия экипажа по выдерживанию направления движения, привели к дополнительной «разгрузке» основных опор шасси. При колебаниях по крену (от 4,4° влево до 2,6° вправо) происходило обжатие то левой, то правой опор шасси. Одновременного обжатия обеих основных опор шасси не происходило. На отдельных участках самолет практически полностью отделялся от ВПП. Практически одновременно с выключением реверса, в 16:31:49, на удалении около 1 300 м от выходного торца ВПП, зарегистрировано обжатие тормозных педалей левого летчика до 60 мм. Как и ранее, торможение оказалось неэффективным - давление в тормоза колес подавалось только при обжатии опор шасси и раскрутке соответствующих колес (при замедлении скорости вращения любого из колес в паре происходит сброс давления в этой паре колес до момента начала раскрутки этих колес), поэтому происходило кратковременное торможение колес то левой, то правой опор шасси, при этом максимальное давление в тормозах колес составляло 25…30 кг/кв.см.
    С 16:31:52 зафиксировано обжатие тормозных педалей и правым летчиком, вплоть до полного хода.
    В 16:31:54, через 5 секунд после выключения реверса, после слов бортинженера «Реверс включай! Реверс!», зарегистрирован повторный перевод РУР в положение «максимального реверса». Как и при первой попытке, включения реверса не произошло (одновременное обжатие основных опор шасси отсутствовало), оба двигателя вновь вышли на режим прямой тяги (Nвд~84%). Торможения самолета по-прежнему не происходило, приборная скорость составляла 230…240 км/ч. Через 4 секунды реверс был выключен. В момент повторного включения реверса самолет находился на удалении около 950…1000 м от выходного торца ВПП, а в момент его выключения – на удалении 650…700 м.
    В течение 6 секунд реверс находился в выключенном положении, в это время экипаж предпринял попытку автоматического торможения, о чем свидетельствуют внутрикабинные переговоры экипажа и кратковременное появление разовых команд: «Автоматическое торможение включено» для основной и резервной подсистем. Перед включением автоматического торможения КВС и второй пилот отпустили тормозные педали, однако затем зарегистрировано обжатие правой тормозной педали второго пилота до величины 20…30 мм. Согласно РЛЭ самолета Ту-204-100В, при обжатии тормозных педалей автоматический режим торможения отключается и при отпускании педалей система в режим автоматического торможения не возвращается. Таким образом, в результате обжатия тормозных педалей вторым пилотом, режим автоматического торможения был выключен. После попытки использования автоматического торможения, экипаж торможения колес практически не применял (не считая кратковременных обжатий правой педали вторым пилотом). Самолет продолжал двигаться со скоростью около 230 км/ч. В 16:32:04, районе выходного порога ВПП, РУР были вновь переведены на режим «максимального реверса», затем почти сразу переведены в положение «малого реверса». Как и в двух предыдущих случаях, перекладки створок реверса не произошло, а перевод РУР в положение максимального реверса привел к кратковременному увеличению работы двигателей до Nвд~71%. На удалении 200 м от торца ВПП, при скорости 230 км/ч КВС подал команду о выключении двигателей.
    Выкатывание самолета за пределы ВПП произошло в 16:32:08, через 32 секунды после приземления, практически по ее оси, на приборной скорости около 215 км/ч. В процессе выкатывания, по команде КВС бортинженер выключил двигатели с помощью стоп-кранов.
    Дальнейшее движение самолета происходило практически по продолженной оси ВПП. После выключения двигателей, за счет торможения при движении по снежному покрову за пределами ВПП и наезду на неровности, произошло одновременное обжатие левой и правой основных опор шасси. Обжатие основных опор шасси привело к автоматическому выпуску воздушных тормозов и интерцепторов, а также к перекладке створок реверсивных устройств двигателей и включению реверса двигателей (при оставшихся в положении малого реверса РУР). На удалении 215 м от конца бетонного покрытия ВПП самолет столкнулся с антеннами КРМ и будкой (кунгом) аппаратной КРМ (левым полукрылом). На удалении 240 м от конца ВПП самолет сошел в овраг, имеющий двухступенчатый профиль (первая ступень оврага глубиной 3…3,5 м заканчивается патрульной дорогой, далее следует ограждение аэродрома и вторая ступень оврага глубиной 6,5…7 м. При сходе в овраг (первая ступень оврага) произошло отделение двух колес основных опор шасси, далее самолет повредил мачту светотехнического оборудования, перелетел дорогу и приземлился на основные опоры шасси в районе ограждения аэродрома. После столкновения с оградой аэродрома, самолет на удалении 270 м от конца бетонного покрытия ВПП сошел в овраг (вторая ступень оврага), перелетел второй склон, повредил и повалил мачты светотехнического оборудования и столкнулся с дном оврага. В результате удара левый двигатель был сорван с места штатной установки. В ходе дальнейшего движения самолет носовой частью фюзеляжа столкнулся с противоположным склоном оврага (основанием шоссе Москва – Киев), а левым полукрылом – с платформой светотехнического оборудования, установленной над шоссе.
    Столкновение самолета со склоном оврага произошло с путевой скоростью 180…190 км/ч. К этому моменту двигатели были выключены, створки реверса двигателей находились в положении обратной тяги, воздушные тормоза находились в положении -50° (полностью выпущены), интерцепторы – -50° (полностью выпущены). Непосредственно перед столкновением зарегистрировано перемещение рукоятки управления закрылками-предкрылками в положение 20° и начало уборки закрылков. Самолет остановился на удалении 330 м от конца бетонного покрытия ИВПП-19 и боковом уклонении около 20 м правее продолженной оси ИВПП-19.
    В процессе столкновения с препятствиями и склоном оврага произошло разрушение фюзеляжа и крыла самолета, а также возникновение пожара. Пилотская кабина полностью отделилась от фюзеляжа и находилась на дорожном полотне шоссе в сильно поврежденном и деформированном состоянии. Разлом фюзеляжа также произошел в районе хвостовой части, которая полностью отделилась. Начавшееся возгорание было ликвидировано пожарной службой аэропорта.
    Находившиеся в пилотской кабине члены летного экипажа погибли на месте АП. Бортпроводница, занимавшая место 4F, пристегнутая ремнем, была выброшена вместе с пассажирским креслом на проезжую часть шоссе через разлом в фюзеляже и получила тяжелые травмы, в результате которых скончалась при ее доставке в больницу. Бортпроводница, занимавшая место 35E и не пристегнутая ремнем, была в момент удара брошена на несколько рядов кресел вперед и получила тяжелые травмы, от которых скончалась в больнице на следующий день. Трое остальных бортпроводников получили тяжелые ранения. Оторвавшееся колесо передней стойки шасси столкнулось с движущимся по шоссе легковым автомобилем, в результате чего его водитель получил тяжелую травму (перелом шейных позвонков).
   


Сведения о пострадавших

  На борту Погибло
Экипаж 8 5
Пассажиры 0 0
На земле   0
Всего погибших 5


Подробности происшествия

Категория происшествия катастрофа
Фаза полета посадка или пробег
Установленные причины АП
Организация, расследовавшая АП
Отчет о расследовании http://mak.ru/russian/investigations/2012/report_ra-64047.pdf


Сведения о воздушном судне

Тип ВС Ту-204-100
Регистрационный номер (id) ВС RA-64047
Государство регистрации ВС Россия
Дата выпуска ВС 12.12.2008
Заводской номер ВС 1450744864047
Наработка ВС (часы) 8676
Наработка ВС (циклы) 2484
Силовая установка 3949044822130 3949042602003


Сведения о рейсе

Номер рейса 9268
Категория рейса Перегоночный
Авиакомпания Red Wings
Государство регистрации авиакомпании Россия
Пункт вылета Пардубице
Пункт назначения Москва (Внуково)
Начальный пункт маршрута Пардубице
Конечный пункт маршрута Москва (Внуково)


Подробные сведения

Описание развития аварийной ситуации     
Выводы комиссии, расследовавшей АП     Причиной катастрофы самолета Ту-204-100В RA-64047 явились разрегулировка механизма управления и блокировки реверсивного устройства обоих двигателей и неправильные (несоответствующие положениям РЛЭ) действия экипажа на пробеге после посадки при управлении интерцепторами и реверсом тяги, что привело к отсутствию эффективного торможения самолета, выкатыванию за пределы ВПП, столкновению с препятствием на большой скорости (~190 км/ч), разрушению самолета и гибели людей.
    Способствующими факторами катастрофы явились:
    • неучтенная в эксплуатационной документации, определяющей порядок проверок и регулировок системы управления двигателем при его замене в эксплуатации, фактическая жесткость конструкции механизма управления и блокировки реверсивного устройства. Данный фактор может проявиться только при управлении экипажем реверсом тяги с нарушением положений РЛЭ;
    • несогласованности и противоречия в ЭТД по самолету и двигателю и формальный подход в течение длительного интервала времени к выполнению проверок регулировки системы управления двигателем (в том числе механизма управления и блокировки реверсивного устройства) со стороны организаций, осуществлявших замену двигателей, что не позволило обеспечить обратную связь с разработчиками самолета и двигателя и своевременно устранить имеющиеся недостатки;
    • нестабилизированный заход на посадку и значительное (до 45 км/ч) превышение экипажем расчетной скорости полета по глиссаде, что привело к длительному выдерживанию самолета перед приземлением, значительному удлинению посадочной дистанции и приземлению самолета с перелетом (~950 м);
    • невыпуск после приземления интерцепторов и воздушных тормозов в автоматическом режиме из-за отсутствия сигнала одновременного обжатия левой и правой основных опор шасси, ставшего следствием опережающего «мягкого» (вертикальная перегрузка 1.12g) приземления самолета на левую основную опору при боковой составляющей ветра справа предельных значений (~11.5 м/с);
    • отсутствие контроля со стороны членов экипажа за автоматическим выпуском интерцепторов и воздушных тормозов после приземления и невыпуск интерцепторов в ручном режиме;
    • нарушение экипажем предусмотренной РЛЭ технологии использования реверса тяги на посадке, выразившееся в применении максимального реверса тяги «одним движением», без установки РУР на промежуточный упор (малый реверс) и без контроля положения (перекладки) створок реверсивного устройства, что, при указанных выше недостатках механизма управления и блокировки реверсивного устройства, привело к увеличению прямой тяги двигателя;
    • отсутствие в течение всего пробега по ВПП сигнала одновременного обжатия основных опор шасси из-за конструктивных особенностей концевых выключателей (отказов в работе концевых выключателей не было.) обжатого положения основных опор шасси (для срабатывания выключателя необходима нагрузка на стойку ~5.5 т) и невыполнения экипажем положений РЛЭ о выпуске интерцепторов в ручном режиме, что штатно привело к неперекладке створок реверсивного устройства на режим обратной тяги;
    • неудовлетворительное управление ресурсами экипажа со стороны КВС в течение всего полета, что, на этапе захода на посадку, привело к отсутствию контроля за стабилизированностью захода, а на этапе пробега – к «зацикливанию» на операции включения реверса при отсутствии контроля за работой других систем;
    • непринятие своевременных профилактических мер в ходе расследования серьезного инцидента, происшедшего 20.12.2012 в аэропорту Толмачево с самолетом Ту-204-100В RA-64049 а/к «Ред Вингс»;
    • неудовлетворительный уровень организации летной работы и неработоспособность системы управления безопасностью полетов в авиакомпании, а также формальное отношение к выполнению квалификационной проверки КВС назначенного для этой цели пилота-инструктора и отсутствие в авиакомпании должного контроля за квалификационными проверками и выполнением полетов по средствам объективного контроля, что не позволило своевременно выявить и устранить систематические недостатки в технике пилотирования КВС в части выдерживания повышенных скоростей при полете по глиссаде, а также технологии использования реверса тяги на пробеге после посадки. Предусмотренный ФАП-128 (п. 5.7) контроль за проведением квалификационных проверок не проводился;
    • отсутствие в программах периодической подготовки членов экипажа отработки действий в ситуациях, связанных с несрабатыванием концевых выключателей основных опор шасси и, как следствие, с невыпуском интерцепторов и воздушных тормозов в ручном режиме. Технические возможности имеющихся тренажеров не позволяют отрабатывать данную ситуацию.
   


Дополнение

Сведения об экипаже Не приводятся. Фамилии участников событий в тексте изменены.
Примечание airdisaster.ru     
Источники информации Межгосударственный авиационный комитет






Происшествия в военной авиации Карта сайта | Обратная связь

   ©2006-2017, Дмитрий Ерцов, Александр Фетисов. Дизайн логотипа - Кристина Бруслова.
Перепечатка информации в средствах СМИ и на других интернет-ресурсах допускается только с письменного разрешения администрации.